Contenimento della spesa sanitaria ed efficacia del metodo del taglio lineare

Ricorre innanzi al competente T.a.r., Puglia, Bari, una struttura nosocomiale privata la quale riferisce di aver erogato, in forza di una apposita determina della Regione Puglia, prestazioni in regime di ricovero avvalendosi di 15 posti letto accreditati nella disciplina di “terapia intensiva per gravi cerebrolesioni acquisite”, di 23 posti letto accreditati nella disciplina di “Psichiatria”, di 15 posti letto accreditati nella branca di “Medicina Fisica e Riabilitazione (Neuroriabilitazione)”.

Con il ricorso, conseguente alla trasposizione in sede giurisdizionale di un ricorso straordinario al Presidente della Repubblica, la casa di cura privata impugna (tra l’altro) la Determina dirigenziale del servizio accreditamento e programmazione sanitaria dell’assessorato alle politiche della salute della Regione Puglia con cui è stato disposto, e successivamente confermato, il disaccreditamento di n. 7 posti letto nella disciplina di “Psichiatria”, con conseguente riduzione dei relativi posti letto complessivi, dagli originari 23 agli attuali 16, nonché sono stati variamente riqualificati i posti letto accreditati nella disciplina “terapia intensiva per gravi cerebrolesioni acquisite”.

La ricorrente lamenta, in sostanza, che l’Amministrazione regionale sia giunta all’acritico taglio lineare dei predetti posti letto accreditati, in carenza di un’adeguata attività istruttoria, sulla base di un mero calcolo basato sul dato proporzionale legato alla consistenza dei posti letto accreditati, svincolata dai fattori connessi all’effettivo fabbisogno, ovvero senza considerare né le specifiche situazioni territoriali, né le peculiari caratteristiche dell’attività erogata dalla singola struttura.

A sostegno del suo assunto, parte ricorrente allega la circostanza che, proprio in attuazione agli obiettivi del Piano di rientro e ai criteri fissati con delibera di Giunta Regionale, si sarebbe dovuto procedere alla riduzione dei posti letto per ciascuna struttura “in coerenza con le necessità assistenziali (…)”.

Da parte sua l’adito Collegio giudicante premette, in termini generali, che gli atti oggetto del gravame si inseriscono nell’ambito di un complesso ed articolato procedimento che ha interessato anche la Regione Puglia, originato dall’intesa Stato – Regioni del 3 dicembre 2009, cd. Patto della Salute 2010/2012 (recepita dalla legge finanziaria per il 2010 – Legge 23 dicembre 2009, n. 191), volto al perseguimento di obiettivi di razionalizzazione della rete ospedaliera e di incremento dell’appropriatezza del ricorso ai ricoveri ospedalieri, attraverso processi di deospedalizzazione, incentivando il ricovero diurno e l’assistenza residenziale e domiciliare.

Con Legge Regionale della Puglia n. 2 del 9 febbraio 2011 è stato approvato l’Accordo sottoscritto il 29 novembre 2010 tra il Ministro della Salute, il Ministro dell’Economia e delle Finanze e il Presidente della Giunta Regionale, con l’allegato “Piano di Rientro e di Riqualificazione del Sistema Sanitario Regionale 2010- 2012”, precedentemente adottato con D.G.R. Puglia del 30 novembre 2010, n. 2624.

Detto piano, oltre a prevedere il riordino della rete ospedaliera regionale, ha disposto tra le iniziative finalizzate al perseguimento dell’equilibrio economico (tra le altre) la disattivazione di (ulteriori) 300 posti letto delle Case di cura private accreditate, previa revisione delle pre-intese approvate con apposita Delibera di Giunta Regionale.

Sicché, al fine di provvedere alla ricognizione ed analisi della situazione e procedere alla riorganizzazione e disattivazione dei posti letto della spedalità privata accreditata, con la Deliberazione impugnata, la Giunta Regionale, sentite le associazioni rappresentative, ha approvato i seguenti criteri:

“1) Disattivazione dei punti nascita inferiori ai 500 parti annui;

2) attribuzione dei posti letto da disaccreditare per ambito provinciale, con riferimento al rapporto tra totale dei p.l. privati regionali e la consistenza dei posti letto attivi per ambito provinciale;

3) il numero di posti letto provinciali da disaccreditare, così come determinato al precedente punto 2) sarà attribuito ad ogni singola Casa di Cura insistente nel territorio provinciale, in proporzione alla consistenza dei posti letto accreditati ed in coerenza con le necessità assistenziali e di programmazione regionale;

4) la possibilità di poter svolgere sui posti letto disaccreditati, in quanto autorizzati all’esercizio, attività assistenziale, nei confronti di pazienti solventi, senza alcun onere aggiuntivo a carico del SSR;

5) la possibilità per le singole Case di Cura accreditate di procedere alla rimodulazione di quanto previsto nella precedente pre-intesa di cui alla D.G.R. 813 del 15 giugno 2006, in coerenza con le necessità assistenziali e di programmazione regionale”.

Secondo il G.A. di bari, pur inquadrato nel meritorio piano volto a garantire un efficiente e razionale ricorso alle strutture nosocomiali private in regime di ricovero, in grado di coniugarsi con la sopraggiunta ridotta capacità di spesa sanitaria, il taglio lineare dei posti letto nella disciplina di psichiatria (di cui si duole parte ricorrente) è avvenuto senza un’adeguata considerazione delle “necessità assistenziali”, ovvero del fabbisogno effettivo di cura ed assistenza evincibile dalla domanda delle relative prestazioni, che gli stessi atti regionali avevano pur individuato a monte quale criterio di differenziazione al fine di procedere all’individuazione dei tagli da effettuare poi in concreto.

Il metodo del taglio lineare come strumento di contenimento della spesa pubblica, pur rappresentando il più rapido ed efficace mezzo di contrazione delle spese (cui si ricorre soprattutto in situazioni di politica emergenziale) reca in sé l’insuperabile limite di non consentire un risparmio ragionato delle varie sacche di spesa, che invece andrebbe ordinariamente programmato in misura non indistinta, e comunque inversamente proporzionale all’utilità e appropriatezza delle singole voci di spesa considerate, sia pure raggruppate per settori omogenei (v. in tal senso anche: Tar Puglia, Bari, sez. II, 17 maggio 2013, n. 765).

Nel caso sottoposto al suo esame – precisa ancora il Collegio giudicante – un intervento coerente con le direttive tracciate dagli stessi atti di programmazione regionale, nella parte in cui apportano in sostanza un temperamento al criterio secco dei tagli lineari attraverso il richiamo alla valutazione dei “bisogni assistenziali”, avrebbe imposto di pervenire alla pur ritenuta necessaria rimodulazione dei posti letto accreditati, ma sulla base di una valutazione non sganciata dagli effettivi bisogni, a partire da una specifica analisi delle peculiarità del servizio sanitario reso, atteso che la Casa di Cura ricorrente è su tutto il territorio regionale (e non solo nell’ambito di una Provincia) l’unica struttura accreditata per erogare prestazioni ai cittadini con costi a carico del S.S.N. nella prefata disciplina, su cui convergono i pazienti dell’intera Regione.

Risulta poi di comune evidenza, si legge nella sentenza in esame,  che l’attività assistenziale svolta dai nosocomi privati ha un campo applicativo non privo di una sua specifica rilevanza, mirando a veicolare verso una più stabile ed equilibrata situazione clinica le patologie del paziente, anche in funzione preventiva del loro aggravamento, onde evitare che tali bisogni di assistenza, preventivamente rilevati dal medico di base, possano trasmodare in emergenze da curare in regime di T.S.O..