Il razionamento in ambito sanitario: la governance sanitaria

L’articolo ha l’obiettivo di far conoscere i metodi economico-giuridici di razionamento della spesa sanitaria, le alternative al razionamento, il razionamento, i parametri di valutazione del QALY. Si cercherà di comprendere: quali siano gli strumenti di attuazione del Governo Clinico; quali siano i parametri di valutazione del QALY.

1. Metodi di razionamento della spesa sanitaria

La comprensione del termine razionamento [1] è fondamentale per capire i processi decisionali utilizzati per allocare le risorse e per amministrare i servizi sanitari.
Il presupposto del razionamento è dato dalla limitazione delle risorse: per razionamento si intende una misura di politica economica che si applica quando la domanda dei beni essenziali risulta in eccesso rispetto alla produzione ed il mercato dei prezzi non può funzionare.
In effetti, la quasi gratuità delle prestazioni sanitarie in Italia, può determinare dei fenomeni di accaparramento che possono secondariamente determinare uno squilibrio strutturale tra domanda ed offerta di prestazioni.
Secondo Mapelli[2], il razionamento è un termine emotivo e dal significato ristretto che meglio sarebbe sostituire con “effettuare scelte o stabilire priorità”.  Diverso uso fa invece Cavicchi[3] del termine razionamento: egli lo contrappone infatti a quello di scelta, fino a rendere questi due vocaboli due concetti opposti. Secondo la sua interpretazione, razionare sottintenderebbe dare una razione, cioè limitare, creare restrizioni. Al contrario, il termine scelta, presuppone l’esistenza di alternative tra loro differenti e per le quali si hanno diverse preferenze.
La capacità di distinguere tra scelte diverse è il presupposto della crescita e dello sviluppo. Sul piano pratico, questi due termini corrispondono a soggetti che operano su livelli diversi e che effettuano decisioni in un contesto caratterizzato da una scarsità di risorse.
Una politica di razionamento, pertanto, è una politica di risparmio nella quale si creano delle limitazioni agli individui: i burocrati, ad esempio, razionano fissando i limiti e le eccezioni che i medici devono rispettare.
Una politica delle scelte corrisponde invece ad una politica di organizzazione, previsione e sviluppo: i medici scelgono perché’ coinvolti nei processi di pianificazione ed organizzazione.
Sul piano giuridico, queste argomentazioni sono di fondamentale importanza; non meno importanti sono le implicazioni culturali di questo concetto e particolarmente interessanti sono anche le considerazioni che possono essere fatte sul ruolo dei medici in questo particolare contesto.
Definire cosa sia il razionamento in sanità è estremamente complesso: esso infatti implica la discussione dei seguenti aspetti:

• chi ha diritto alle prestazioni e sulla base di quali principi[4] ;
• cosa deve essere distribuito[5];
• come deve essere ripartito[6] .

Sono molte le figure che, a diverso livello, hanno un ruolo nel determinare un controllo, stabilendo delle regole per l’utilizzo delle prestazioni sanitarie: i politici, innanzitutto, i quali stabiliscono sia la quantità delle risorse da destinare ai servizi sanitari che le modalità di distribuzione alle regioni. Lo snodo regionale è il secondo livello nel quale avviene il razionamento: si decide, infatti, il budget da assegnare alle diverse ASL. Un ulteriore livello è quello locale: le Aziende Sanitarie Locali godono oggi di ampia autonomia e possono decidere sulle proprie priorità di spesa. L’ultimo livello da considerare è quello del medico, il quale decide come, quando e chi curare: questo livello è il più semplice da controllare.
È evidente, ad esempio, che una riduzione dei posti letto in un determinato ospedale si accompagna ad uno squilibrio tra domanda di ricovero ed offerta di posti letto disponibili. È chiaro che, in questo caso, la gravità della malattia non è il solo fattore che determinerà l’assegnazione di un posto letto:

• l’età del paziente;
• il tipo di patologia;
• la possibilità di ricevere un beneficio dalle cure;

saranno fattori presi in considerazione; tuttavia, uno degli elementi determinanti preso in considerazione dal medico, è il rischio medico legale in sé. Un ricovero d’urgenza in un reparto diverso per competenza dalla patologia presentata dal paziente, ad esempio, è fatto prevalentemente con pazienti a basso rischio medico legale che sono generalmente anziani: se un vecchio muore è sempre anche un po’ colpa dell’età.
Mappelli analizza i meccanismi con i quali, in maniera deliberata o inconscia, per mezzo dell’arbitrio individuale o per mezzo del caso, si operano delle forme di razionamento dei servizi sanitari. Possiamo riconoscere le seguenti fattispecie di limitazione:

• diniego: esclusione dei non idonei;
• selezione: è il contrario del diniego, si riserva cioè un trattamento solo a quei pazienti che ne possano trarre un maggiore beneficio; 
• deflessione: i pazienti sono dirottati verso una forma alternativa di trattamento meno costosa;
• deterrenza: si rende più difficoltoso l’accesso ad un servizio;
• dilazione: il differimento di un appuntamento[7] ;
• diluizione: il servizio non è quantitativamente, ma qualitativamente ridotto;
• interruzione: si interrompe bruscamente una prestazione sanitaria[8] .

I sistemi che la società adotta per ripartire le risorse scarse sono stati lucidamente analizzati da Bariletti[9]: secondo questo autore, il processo politico decisionale che sta alla base dei meccanismi di razionamento è rendicontabile solo se è in grado di fornire una spiegazione delle decisioni prese; in altre parole, il sistema è tanto più democratico quanto è più trasparente nel riferire sui criteri di razionamento. È chiaro, tuttavia, che esista una oggettiva difficoltà nel giustificare decisioni che possano suscitare conflitti tra gli individui qualora riguardino un bisogno primario come è appunto la salute.
Il conflitto sociale è sempre presente ed acuto tanto nei valori quanto nei metodi con i quali gli obiettivi di razionamento siano perseguiti: sul piano operativo, quindi, i processi politici mirano sia alla razionalizzazione che alla minimizzazione dell’inevitabile conflitto sociale. Si pensi ad esempio alla chiusura di un ospedale: la possibilità di una perdita del consenso politico e inevitabilmente di voti nella popolazione è altissima.
Secondo Bariletti, l’effetto di decisioni impopolari è attenuato dalla decentralizzazione dei processi decisionali: uno di questi processi, fondamentale nei servizi sanitari, è la cosiddetta deriva decisionale; con questo termine, più che un metodo si intende una prassi, un atteggiamento che si caratterizza per l’assenza di scelte coscienti ed esplicite.
I meccanismi effettivi di allocazione non emergono e restano ignoti al grande pubblico, come se l’allocazione avvenisse per mezzo di una sorta di dinamica naturale delle cose, piuttosto che per una selezione esplicita delle scelte. Il grande vantaggio di questo approccio sta nel fatto che si riesce, entro certi limiti, ad occultare o dissimulare i costi sociali connessi con il conflitto tra valori antagonisti.
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2. I parametri di valutazione del QALY

L’incremento della domanda [10] dei servizi sanitari ha fatto sì che negli ultimi anni si siano moltiplicate le richieste per l’uso di differenti tecnologie in questo ambito. Tuttavia, non è stato sempre possibile soddisfare tali richieste, viste le limitazioni che la scarsità di tempo, personale e risorse finanziarie, hanno spesso imposto.
Un rapido sviluppo tecnologico nel settore sanitario ha altresì implicato l’emergere di un conflitto tra le potenzialità di sviluppo tecnologico e quelle economiche. L’uso di nuove tecnologie contribuisce massicciamente all’incremento dei costi nel settore sanitario. Questi conflitti hanno reso necessario l’assegnamento di priorità ai differenti servizi da fornire.
In un libero mercato la domanda dovrebbe essere funzione del prezzo dei prodotti forniti; tuttavia il mercato dei servizi sanitari non è basato su semplici meccanismi di prezzo ma, piuttosto, su priorità la cui assegnazione risulta assai complicata. È pertanto vantaggioso fare uso di analisi economico-giuridiche che possano agevolare la determinazione di tali priorità e tramite le quali sia possibile allocare al meglio le risorse a disposizione.
Alla base del pensiero e dell’analisi, troviamo il concetto di costo opportunità che indica che “i costi reali nell’implementazione di un programma sanitario non equivalgono alla quantità di denaro che appare dal budget del programma, ma piuttosto equivalgono a ciò che si sarebbe potuto conseguire utilizzando le risorse a disposizione nel migliore programma sanitario possibile” [11].
Ciò che risulta pertanto importante è che vengano fatte delle scelte tra le possibili alternative e che queste siano conseguenza delle risorse utilizzabili.
Le domande che dovrebbero essere poste sono quindi:

• cosa dovrebbe essere prodotto;
• come dovrebbe essere prodotto;
• se sia possibile mediare tra le esigenze del cittadino e quelle della società.

Una analisi economico-giuridica, cerca di rispondere a queste domande tramite una comparazione in termini di costi e conseguenze tra i diversi possibili scenari; ovviamente, nel settore sanitario queste scelte allocative non sono semplici da assumere.
In tutti i paesi le decisioni concernenti l’allocazione delle risorse in sanità sono influenzate da una complessa serie di fattori di ordine: storico, culturale, sociale, giuridico ed economico.
Anche l’aspetto istituzionale ed organizzativo dei vari sistemi sanitari gioca un ruolo di notevole peso: sarebbe quindi del tutto illusorio pretendere di ricondurre le scelte allocative in sanità alla sola valutazione economica delle alternative disponibili; tuttavia, la valutazione economica può costituire uno strumento utile per orientare razionalmente la soluzione di specifici problemi di scelta tra le alternative disponibili. La sua utilità riguarda sia le grosse scelte di tipo macroeconomico, quali quelle concernenti “quanto” spendere per la sanità o all’interno di essa tra i suoi vari comparti.
Quanto più il problema di cui si tratta è specifico, circoscritto, definito nelle sue finalità, tanto maggiore si manifesta l’utilità del ricorso all’analisi economica per la sua soluzione.
Fino ad un’epoca relativamente recente, l’introduzione in sanità di un nuovo prodotto, si pensi ad un nuovo farmaco, di una nuova apparecchiatura, di una nuova metodica, insomma, l’introduzione di una nuova tecnologia, sottostava esclusivamente ad un giudizio di natura clinica, un giudizio cioè volto ad attestarne l’efficacia. Con l’aumento del costo dei servizi sanitari in genere, ed in particolare con l’incremento spesso notevolissimo dei costi comportati dall’adozione di nuove tecnologie, si è cominciata ad avvertire la necessità di affiancare al giudizio clinico, anche un giudizio di natura economica capace di orientare la scelta tra tutte le alternative a disposizione verso quella più conveniente.
Ovviamente, l’introduzione nel settore sanitario di tecniche manageriali di tipo gestionale, ha fatto sì che vi fosse la necessità di utilizzare professionisti capaci di muoversi in questo senso. Chi sono infatti coloro che svolgono valutazioni di questo tipo e che si avvalgono dei risultati ottenuti? Ovviamente una risposta dettagliata presuppone la conoscenza dell’assetto istituzionale ed organizzativo del sistema sanitario. Senza scendere nei particolari, possiamo però affermare che in Italia, il processo decisionale riguardante l’impiego delle risorse, in sanità, coinvolge di norma più livelli e più soggetti operanti ai vari livelli:

• Ministero della sanità;
• Regioni;
• singoli ospedali;
• ASL;
• medici.

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Note

[1] https://www.diritto.it/il-concetto-di-razionamento-in-sanita/
[2] Cfr. “Il sistema sanitario italiano” di Vittorio Mapelli, Il Mulino, 2012.
[3] Cfr. “Ripensare la medicina. Restauri, reinterpretazioni, aggiornamenti” di Ivan Cavicchi; Bollati Boringhieri, 2004.
[4] equità tra i cittadini
[5] Congruità ed efficacia delle prestazioni.
[6] Priorità di alcuni pazienti rispetto ad altri.
[7] Le liste di attesa.
[8] Si pensi ad esempio ad una dimissione precoce.
[9] Cfr. “La valutazione economica in sanità: una introduzione” a cura di Antonio Bariletti e Nicola Parmentola. Bologna: Il Mulino, [1998].
[10] file:///C:/Users/Studio%20Corteselli/Desktop/HTA3.pdf
[11]  Cfr. Drummond: Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. https://nibmehub.com/opac-service/pdf/read/Methods%20for%20the%20Economic%20Evaluation%20of%20Health%20Care%20Programmes.pdf