La cartella sanitaria è uno strumento essenziale nella gestione delle informazioni mediche dei pazienti. Dal punto di vista giuridico, essa rappresenta un documento ufficiale, redatto da strutture sanitarie pubbliche o private, che raccoglie dati personali e sanitari del paziente, garantendo tracciabilità, continuità delle cure e tutela dei diritti dell’individuo.
La sua regolamentazione coinvolge norme relative alla privacy, alla responsabilità sanitaria e ai diritti del paziente, con particolare riferimento alla corretta gestione dei dati personali e alla loro protezione.
Indice
1. Cos’è la cartella sanitaria
La cartella sanitaria, anche definita cartella clinica, è un documento obbligatorio in cui vengono riportate tutte le informazioni rilevanti sullo stato di salute del paziente, compresi:
- Dati identificativi (nome, cognome, codice fiscale).
- Anamnesi (storia medica e familiare).
- Esami clinici, terapie somministrate e interventi eseguiti.
- Evoluzione dello stato di salute durante il ricovero.
La cartella sanitaria è fondamentale non solo per garantire una gestione efficace del percorso diagnostico-terapeutico, ma anche come prova documentale in ambito giuridico.
2. Aspetti normativi principali
1. Obbligatorietà e contenuti minimi
Secondo l’art. 87 del Codice di Deontologia Medica, il medico è tenuto a compilare in modo completo e accurato la cartella sanitaria. La mancata compilazione o un’inadeguata tenuta del documento può configurare responsabilità professionale, sia civile che penale.
Gli articoli 22 e seguenti del D.P.R. n. 128/1969 disciplinano la gestione della documentazione sanitaria negli ospedali, stabilendo l’obbligo di conservare la cartella clinica e di annotarvi ogni informazione rilevante per il paziente.
2. Tutela della privacy
La cartella sanitaria contiene dati sensibili ai sensi del Regolamento (UE) 2016/679 (GDPR) e del D.Lgs. 196/2003, come modificato dal D.Lgs. 101/2018. Questi dati devono essere trattati con il massimo rispetto dei principi di:
- Finalità: I dati devono essere utilizzati esclusivamente per finalità di cura.
- Minimizzazione: Devono essere raccolti solo i dati strettamente necessari.
- Sicurezza: Le strutture sanitarie sono obbligate a proteggere i dati con misure tecniche e organizzative adeguate.
3. Accesso alla cartella sanitaria
Il paziente ha il diritto di accedere alla propria cartella clinica, come previsto dall’art. 15 del GDPR e dall’art. 7 del Codice della Privacy. L’accesso può essere richiesto in qualsiasi momento e deve essere garantito in forma comprensibile.
L’accesso può essere esercitato anche da eredi, in caso di decesso del paziente, per tutelare diritti patrimoniali o per esigenze di giustizia.
3. Responsabilità legale nella gestione della cartella sanitaria
1. Responsabilità del medico
Il medico è responsabile della corretta compilazione e aggiornamento della cartella sanitaria. Errori o omissioni possono configurare:
- Responsabilità penale, ad esempio per falso ideologico in atto pubblico (art. 479 c.p.).
- Responsabilità civile, in caso di danno derivante da informazioni errate o incomplete.
2. Responsabilità della struttura sanitaria
La struttura sanitaria è responsabile della conservazione della cartella clinica e del trattamento dei dati in essa contenuti. Il mancato rispetto delle norme sul trattamento dei dati personali può comportare sanzioni amministrative ai sensi del GDPR.
4. Conservazione della cartella sanitaria
La cartella clinica deve essere conservata per almeno 10 anni dalla data di dimissione del paziente, come previsto dall’art. 17 del D.P.R. n. 128/1969. In alcuni casi, come per i minori, la conservazione può essere prolungata.
La digitalizzazione delle cartelle sanitarie, promossa dal Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE), impone alle strutture sanitarie di adottare strumenti informatici che rispettino i requisiti di integrità e sicurezza, come previsto dal D.Lgs. n. 82/2005 (Codice dell’Amministrazione Digitale).
5. Funzioni della cartella sanitaria
Strumento clinico: Garantisce continuità nelle cure attraverso la raccolta sistematica delle informazioni sullo stato di salute del paziente.
Prova documentale: Rappresenta un mezzo di prova in giudizio, sia a tutela del paziente sia per difendere l’operato dei medici.
Garanzia dei diritti del paziente: Consente al paziente di verificare la correttezza delle cure ricevute e di esercitare i propri diritti in caso di violazioni.
6. Criticità e sfide giuridiche
1. Digitalizzazione e sicurezza: La transizione verso la cartella sanitaria elettronica comporta nuove sfide in termini di protezione dei dati e interoperabilità tra i sistemi sanitari regionali. Eventuali violazioni di sicurezza possono esporre le strutture sanitarie a gravi sanzioni.
2. Contenziosi legati alla documentazione: Errori, omissioni o manomissioni della cartella clinica sono spesso al centro di contenziosi per responsabilità medica. La completezza e l’accuratezza del documento sono cruciali per evitare contestazioni.
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