Il medico dipendente del Servizio Sanitario Nazionale non può esercitare l’attività libero-professionale all’interno di strutture private convenzionate o accreditate con il S.S.N. stesso, anche se per discipline ed in singole unità operative non convenzionate.
Lo ha riconfermato il Consiglio di Stato con una recente pronunzia, riformulando parzialmente la sentenza del Tribunale Amministrativo per il Lazio, sede di Roma, sez. I-bis, n. 1000/’93, la quale aveva accolto il ricorso presentato dall’ A.N.P.O (Associazione Nazionale Primari Ospedalieri) e dalla C.I.M.O. (Confederazione Italiana Medici Ospedalieri) avverso la Circolare del Ministero della Sanità del 24 novembre 1992.
I giudici di Palazzo Spada, ritornando su una questione già in passato affrontata tanto in sede consultiva che giurisdizionale[2], hanno ribadito in modo chiaro ed inequivocabile il carattere assoluto ed oggettivo del principio di unicità del rapporto di lavoro del personale medico con il Servizio Sanitario Nazionale, sancito dall’art. 4, comma 7, della legge n. 412 del 30 dicembre 1991[3] e ribadito dall’art. 1, comma 5, della legge n. 662/’96[4].
Ciò comporta, a detta del Supremo organo della giustizia amministrativa, che detto principio vada inteso estensivamente, cosicché i medici legati al S.S.N. da un rapporto d’impiego, mentre possono esercitare l’attività libero-professionale fuori dell’orario di lavoro all’interno (intra moenia)[5] o all’esterno (extra moenia) delle strutture sanitarie, non possono farlo in una struttura privata convenzionata o accreditata con lo stesso S.S.N., anche se ciò avvenga:
in una singola unità operativa non convenzionata facente parte della struttura generale convenzionata;
in virtù di una convenzione, della struttura privata con il S.S.N., operante in una disciplina diversa da quella per la quale il medico-dipendente presta servizio presso la struttura pubblica.
L’incompatibilità assoluta derivante da tale divieto discenderebbe, secondo i giudici della IV sez., dalla ratio stessa della norma di cui all’art. 4, comma 7, legge n. 412/’91, individuata in passato dalla Corte Costituzionale nell’esigenza di “garantire la massima efficienza e funzionalità operativa al servizio sanitario pubblico, sulle quali il legislatore ha ritenuto (anche, evidentemente, in base a dati di esperienza) che potesse spiegare effetti negativi il contemporaneo esercizio da parte del medico dipendente di attività professionale presso strutture convenzionate, con conseguente pericolo di incrinamento della funzione ausiliaria che esse sono chiamate a svolgere; e ciò si è voluto evitare in via generale ed astratta”[6].
Giova anche ricordare che ancher la Suprema Corte di Cassazione più volte si sia espressa in favore del principio generale ed assoluto di unicità del rapporto di lavoro, non ammettendone eccezioni di sorta[7].
Considerazioni non dissimili erano peraltro state espresse di recente anche dal Consiglio di Giustizia Amministrativa per la Regione Siciliana[8], seppur con riferimento alla differente ipotesi del c.d. convenzionamento esterno; il C.G.A. ha infatti statuito che l’art. 4, comma 10 del D.lgs. n. 502/92[9] non riconosce il diritto del medico ospedaliero, che richieda l’autorizzazione all’esercizio della attività libero professionale intramuraria, alla attivazione o riattivazione di una convenzione, dichiarata incompatibile col rapporto di lavoro alle dipendenze del S.S.N. dall’art. 4, comma 7, della legge n. 412/91, ma si limita in via eccezionale e temporanea a consentire alle A.A.Z.Z.L.L. e alle Aziende ospedaliere convenzioni con case di cura o altre strutture sanitarie pubbliche o private, in caso di documentata impossibilità di assicurare gli spazi necessari alla libera professione all’interno delle proprie strutture.
Nonostante tali affermazioni, la stessa pronuncia in epigrafe ha ritenuto corrette le argomentazioni presenti nella sentenza del T.A.R. oggetto di impugnativa, considerando operante il regime di incompatibilità sancito dall,art. 4, comma 7, solo con riferimento ai tipici rapporti convenzionali previsti ex art. 44 legge n. 833/’78[10], senza che esso si estenda anche a tutti gli altri rapporti previsti a vario titolo dalla vigente normativa, fra i quali la pronuncia in epigrafe prende in considerazione, (dal momento che sono quelli citati, a titolo meramente esemplificativo, dalla circolare ministeriale impugnata), i rapporti di c.d. consulenza esterna[11] (consulti e consulenze non continuativi, sulla base di norme di legge regionali) e le prestazioni di cui agli artt. 84, 85 e 86 del D.P.R. n. 270/1987 (c.d. consulenze interniste)[12].
Pur ritenendo ampio il principio generale di unicità , i giudici della IV sezione, partendo dalla compatibilità (chiaramente espressa dal legislatore del’92) dello status di sanitario in regime di pubblico impiego con l’esercizio della libera professione medica, (purchè non svolta in strutture sanitarie accreditate, lo si ripete), hanno considerato che le prestazioni disciplinate da tali norme[13], laddove poste in essere all’interno delle strutture stesse (proprio con l’attività intra moenia), non vengano comunque a configurare un “altro” rapporto con il S.S.N., come tale vietato dal legislatore, ma costituiscano solo una modalità di prestazione, differente da quella ordinaria, dello stesso ed unico rapporto di lavoro che lega il medico alla AZL.
E’ evidente, a detta del Consiglio di Stato, che in caso di prestazioni intra moenia effettuate dal sanitario dipendente il rapporto stesso si instaura direttamente con il paziente e non con il S.s.n., dal momento che la struttura pone a disposizione il luogo di svolgimento dell’attività ma non opera una duplicazione del proprio rapporto con il sanitario[14]; diversamente opinando, si conclude, l’attività libero-professionale, pur in linea generale ammessa dalla legge, sarebbe di fatto svuotata di contenuta e dunque non consentita neppure alle condizioni alle quali la normativa la assoggetta.
Tale principio non contrasta con l’ulteriore corollario, ormai incontroverso del nostro ordinamento e nelle singole legislazioni regionali, per cui l’esercizio della libera attività intramuraria è esercitabile, nei casi eccezionali specificatamente indicati (impossibilità di reperimento degli spazi all’interno della struttura pubblica), presso una qualsiasi struttura privata non convenzionata e, con riferimento all’attività ambulatoriale, presso i singoli studi professionali dei medici, purchè sempre versando alla AZL una parte dei proventi derivanti da detta attività.
Appare utile segnalare il fatto che, a seguito della sentenza n. 4463 il Ministero della Salute ha emanato, in data 17 settembre 2004, una Circolare indirizzata[15], per il tramite degli Assessori alla Sanità delle Regioni e Provincie Autonome, a tutti i Dirigenti sanitari dipendenti del S.S.N., con la quale:
ha ricordato che le norme di cui agli artt. 4, comma 7, legge n. 412/’91 e 1, comma 5, legge n. 662/’96 non possono in alcun modo essere eluse, costituendo esse una chiara scelta legislativa di politica sanitaria;
ha invitato le Regioni e le Provincie autonome a verificare che le loro normative in vigore nella specifica materia siano applicate secondo i principi enunciati dal Consiglio di Stato.
NOTE:
[1] Il testo integrale della sentenza è reperibile sul sito internet www.giustizia-amministrativa.it.
[2] In proposito si vedano, ex pluribus, C.d.S, sez VI, nn. 999/1996, 5963/2000, 2430/2003 e sez V n, 1640/1995.
[3] Recita tale norma: “ Con il Servizio sanitario nazionale puo’ intercorrere un unico
rapporto di lavoro. Tale rapporto è incompatibile con ogni altro rapporto di lavoro dipendente, pubblico o privato(Omissis). L’esercizio dell’attivita’ libero-professionale dei medici dipendenti del Servizio sanitario nazionale e’ compatibile col rapporto unico d’impiego, purche’ espletato fuori dell’orario di lavoro all’interno delle strutture sanitarie o all’esterno delle stesse, con esclusione di strutture private convenzionate con il Servizio sanitario
nazionale. Le disposizioni del presente comma si applicano anche al personale di cui all’articolo 102 del decreto del Presidente della Repubblica 11 luglio 1980, n. 382 (professori e ricercatori universitari). Per detto personale
Repubblica 11 luglio 1980, n. 382 (professori e ricercatori universitari). Per detto personale all’accertamento delle incompatibilita’ provvedono le autorita’ accademiche competenti.
[4] Norma in linea con la precedente: . Ferme restando le incompatibilita’ previste dall’articolo 4, comma 7, della legge 30 dicembre 1991, n. 412, da riferire anche alle strutture sanitarie private accreditate ovvero a quelle indicate dall’articolo 6, comma 6 della legge 23 dicembre 1994, n. 724, l’opzione per l’esercizio della libera professione intramuraria da parte del personale dipendente del Servizio sanitario nazionale da espletare dopo aver assolto al debito orario, e’ incompatibile con l’esercizio di attivita’ libero professionale. L’attivita’ libero professionale da parte dei soggetti che hanno optato per la libera professione extramuraria non puo’ comunque essere svolta presso le strutture sanitarie pubbliche, diverse da quella di appartenenza, o presso le strutture sanitarie private accreditate, anche parzialmente. L’accertamento delle incompatibilita’ compete, anche su iniziativa di chiunque vi abbia interesse, al direttore generale dell’azienda ospedaliera o dell’unita’ sanitaria locale interessata
[5] Per una interessante analisi relativa ai profili di responsabilità connessi allo svolgimeno di tale attività si veda A. Villa, “Responsabilità del medico dipendente del S.S.N. nell’espletamento dell’attività libero-professionale intra o extra moenia”, pubblicata su www. Diritto.it
[6] Considerazioni espresse dal Giudice delle leggi nella sentenza n. 457 del 23 dicembre 1993, peraltro ampiamente richiamata nella decisione in epigrafe, ma si veda anche l’ ordinanza n. 450 del 23 dicembre 1994.
[7] Cfr., ex pluribus, Cass., sez. Lavoro, sentenza n. 9881 del 5 agosto 1988.
[8]Con decisione n. 36/2003, per la quale si veda un utile commento sul sito internet www.giurdanella.it, a cura dell’avv. Carlo Giurdanella.
[9] Del quale appare utile riportare il testo :
“(omissis)All’interno dei presìdi ospedalieri e delle aziende di cui al presente articolo sono riservati spazi adeguati, da reperire entro centoventi giorni dalla data di entrata in vigore del decreto legislativo 7 dicembre 1993, n. 517, per l’esercizio della libera professione intramuraria ed una quota non inferiore al 5% e non superiore al 10% dei posti-letto per la istituzione di camere a pagamento. I direttori generali delle nuove unità sanitarie locali e delle aziende ospedaliere e, fino al loro insediamento, gli amministratori straordinari pro-tempore, nonché le autorità responsabili delle aziende di cui al comma 5, sono direttamente responsabili dell’attuazione di dette disposizioni. In caso di inosservanza la regione adotta i conseguenti provvedimenti sostitutivi. In caso di documentata impossibilità di assicurare gli spazi necessari alla libera professione all’interno delle proprie strutture, gli spazi stessi sono reperiti, previa autorizzazione della regione, anche mediante appositi contratti tra le unità sanitarie locali e case di cura o altre strutture sanitarie, pubbliche o private. Per l’attività libero-professionale presso le suddette strutture sanitarie i medici sono tenuti ad utilizzare i modulari delle strutture sanitarie pubbliche da cui dipendono. I contratti sono limitati al tempo strettamente necessario per l’approntamento degli spazi per la libera professione all’interno delle strutture pubbliche e comunque non possono avere durata superiore ad un anno e non possono essere rinnovati. Il ricovero in camere a pagamento comporta l’esborso da parte del ricoverato di una retta giornaliera stabilita in relazione al livello di qualità alberghiera delle stesse, nonché, se trattasi di ricovero richiesto in regime libero-professionale, di una somma forfettaria comprensiva di tutti gli interventi medici e chirurgici, delle prestazioni di diagnostica strumentale e di laboratorio strettamente connesse ai singoli interventi, differenziata in relazione al tipo di interventi stessi.(omissis)
[10] Ecco, per completezza, il testo della norma:
“Il piano sanitario regionale di cui all’articolo 55 accerta la necessità di convenzionare le istituzioni private di cui all’articolo precedente, tenendo conto prioritariamente di quelle già convenzionate.
La legge regionale stabilisce norme per:
a) le convenzioni fra le unità sanitarie locali e le istituzioni private di cui all’articolo precedente, da stipularsi in armonia col piano sanitario regionale e garantendo la erogazione di prestazioni sanitarie non inferiori a quelle erogate dai corrispondenti presidi e servizi delle unità sanitarie locali;
b) le convenzioni fra le unità sanitarie locali e le aziende termali di cui all’articolo 36. Dette convenzioni sono stipulate dalle unità sanitarie locali in conformità a schemi tipo approvati dal Ministro della sanità, sentito il Consiglio sanitario nazionale.
Le Convenzioni stipulate a norma del presente articolo dalle unità sanitarie locali competenti per territorio hanno efficacia anche per tutte le altre unità sanitarie locali del territorio nazionale.”
[11] Ex art. 35, comma 2, lett C, del D.P.R. n. 671/1979.
[12] Anche se lo spettro delle prestazioni di consulenza delineato da tali norme è in realtà assai ampio.
[14] Tale fattispecie non ricorderebbe neppure, a detta del Consiglio, schemi riconducibili alla figura del contratto a favore di terzo ex artt. 1411 e s.s. c.c.
[15] Oltre che, naturalmente, ai Presidenti delle Giunte Regionali e delle Province Autonome di Trento e Bolzano
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