La pronuncia allegata ripropone la questione delle difficoltà del giudizio sulle attività tecnico-discrezionali per il profilo erariale.
La vicenda riguarda un primario chirurgo strutturato che utilizza il presidio pubblico per eseguire direttamente interventi di carattere estetico a carico del S.S.N..
Giova ricordare che i principi ispiratori del S.S.N. sono:
· il principio della salvaguardia, in base al quale lo stato di salute della persona va tutelato prima che possa essere pregiudicato;
· il principio del bisogno, in base al quale tutte le persone in condizione di bisogno hanno diritto all’assistenza e le risorse disponibili devono essere prioritariamente indirizzate a favore delle attività in grado di rispondere ai bisogni primari della popolazione;
· il principio della solidarietà nei confronti dei soggetti più vulnerabili, in base al quale le risorse devono essere prioritariamente utilizzate a favore dei gruppi di popolazione, delle persone e delle condizioni che presentano bisogni rilevanti in termini sociali e clinico-epidemiologici;
· il principio dell’efficacia e dell’appropriatezza degli interventi, in base al quale le risorse devono essere indirizzate verso le prestazioni la cui efficacia è riconosciuta in base alle evidenze scientifiche e verso i soggetti che maggiormente ne possono trarre beneficio;
· il principio dell’efficienza produttiva, in base al quale nella scelta fra differenti modalità di organizzazione dell’offerta e fra differenti tipologie di attività devono essere privilegiati gli interventi che, a parità di risultato, garantiscono un uso ottimale delle risorse.
La Procura attrice ipotizza relativo danno erariale a carico dell’A.S.L. ritenendo che tali operazioni non andavano sostenute dall’ente pubblico in quanto non necessarie e indispensabili.
Dagli accertamenti effettuati dalle forze dell’ordine – comprensivi delle informazioni assunte dai pazienti interessati – è emerso che le motivazioni a sostegno di tali attività chirurgiche fossero per lo più di natura estetica.
E’ pur vero che sono consentiti, in via generale, interventi di chirurgia plastica nell’ambito di strutture ospedaliere pubbliche ma ciò è legittimo quando gli stessi siano indispensabili al pieno ripristino dello stato di salute come avviene p. es. quando l’operazione di chirurgia ricostruttiva segue l’asportazione di un tumore; in quest’ultimo caso, il motivo estetico pur presente si pone in posizione strumentale rispetto alla guarigione dalla patologia oncologica che rappresenta l’obiettivo primario del singolo operatore e dello stesso servizio sanitario.
E, a tal riguardo, si può pacificamente postulare che l’attività medico-chirurgica quale attività discrezionale tecnica, può essere sindacabile ab estrinseco, in presenza di elementi sintomatici di esercizio scorretto dell’attività svolta, con particolare riguardo alla sussistenza dei presupposti assunti ad oggetto della valutazione, alla logicità di questa, al difetto di motivazione, alla congruenza delle conclusioni che ne sono scaturite (cfr. ex plurimis: Consiglio di Stato sez. VI sent. n. 27/2000; sez. IV n. 1392/1998; Corte dei conti sez. Lombardia sent. n. 1224/2003 ).
I giudici, comunque, ritenuto che non si è potuto accertare pacificamente per tutti i casi contestati che gli interventi prestati fossero solo di tipo estetico, provvedono a ridurre del 15% l’addebito contestato ab origine al convenuto.
Qui la sentenza.
* A cura dell’Ufficio Stampa
N. 171/2007REL
REPVBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
LA CORTE DEI CONTI
SEZIONE GIURISDIZIONALE PER LA REGIONE TOSCANA
– GIUDICI –
********* ********* Presidente
********* ******** Consigliere
****** TORRI Consigliere relatore
***
Udìti – nella pubblica udienza del 17 gennaio 2007 – il Consigliere relatore dott. ************, il Pubblico Ministero in persona del sostituto Procuratore generale dott.ssa **************************; l’avv. ****************** in rappresentanza e difesa del convenuto dott. XXXX XXXX;
Esaminati gli atti di causa;
ha pronunciato
SENTENZA
nel giudizio iscritto al n.53218/R del registro di Segreteria, promosso dalla Procura regionale con atto di citazione depositato in data 19 febbraio 2004, nei confronti del dott. XXXX XXXX, nato a XXXX il XXXX e residente in XXXX, XXXX n. XXXX – rappresentato e difeso dall’avv. ****************** del Foro di Roma.
SVOLGIMENTO DEL PROCESSO
Con l’atto in epigrafe la Procura regionale ha citato il dott. XXXX XXXX a comparire davanti a questa Sezione giurisdizionale territoriale, chiedendone la condanna al pagamento in favore dell’Erario della somma di Euro 85.137,00 o di quella diversa, che risulterà in corso di causa, aumentata degli interessi legali a decorrere dal momento dell’effettivo depauperamento dell’amministrazione e fino all’effettivo soddisfacimento delle ragioni del creditore, con le spese del giudizio.
Questi i fatti e le ragioni posti a fondamento della pretesa.
A seguito di segnalazione dell’Ufficio del Giudice per le indagini preliminari del Tribunale di XXXX relativa all’esercizio dell’azione penale nei confronti del dott. XXXX XXXX per i reati di cui agli artt. 81 cpv, 479, 476, 640 2° comma n. 1 del codice penale, relativamente all’effettuazione nel periodo 1998/1999 di interventi di chirurgia estetica presso l’Ospedale di XXXX (conclusasi con decreto di archiviazione per insussistenza dei reati ascritti con riferimento alla presunta falsificazione delle diagnosi sulle cartelle cliniche e per non configurabilità dell’elemento psicologico quanto al reato di cui all’art. 323 c.p. per “obiettive incertezze interpretative sulla normativa al riguardo”) – la Procura regionale presso la Sezione giurisdizionale Toscana ha avviato un’indagine conoscitiva volta alla verifica di ipotesi di danno erariale per interventi di chirurgia compiuti dal dott. XXXX con finalità esclusivamente estetiche, come tali non a carico del Servizio sanitario nazionale.
In esito all’indagine amministrativa svolta da un gruppo di lavoro costituito presso l’azienda unità sanitaria locale n. XXXX di XXXX (composto dal direttore sanitario dell’ospedale e da un medico legale della Asl) è emerso – secondo la ricostruzione della Procura – che il dott. XXXX “ ha effettuato presso l’ospedale di XXXX interventi determinati da necessità di carattere estetico e non giustificati da esigenze patologiche ed il costo complessivo sostenuto dall’azienda sanitaria è risultato pari a euro 85.137,00”.
Premesso il rapporto di servizio tra il dott. XXXX e l’Amministrazione danneggiata, deduce in diritto la Procura che il Dipartimento del diritto alla salute della Regione Toscana con nota dell’8.10.2002 ha dichiarato che le prestazioni effettuate dal dott. XXXX – se eseguite esclusivamente con finalità estetiche, in assenza di precise indicazioni cliniche circa la loro funzionalità a risolvere un problema di salute – “sono da ritenersi non a carico del servizio sanitario regionale”; pertanto, secondo il Requirente “ essendo quindi indiscutibilmente dimostrato il danno ed essendo evidente l’esistenza del nesso di causalità tra l’azione, gli interventi estetici eseguiti e l’evento dannoso esborso di somme non soggette a convenzione, resta da dimostrare la grave colpevolezza”.
Al riguardo, la Procura ha richiamato: – la nota della ASL n. XXXX di XXXX del 24.11.2003 in cui si precisa che “ rientra nei compiti del singolo medico l’agire nell’osservanza di leggi e regolamenti che disciplinano l’attività della struttura nella quale opera; – il dpr n. 128 del 1969, che individua nel primario la figura che vigila sull’attività e la disciplina del personale a lui assegnato, pratica gli interventi diagnostici e curativi, formula la diagnosi definitiva ed è responsabile della regolare compilazione delle cartelle cliniche; – gli artt. 6 e 43 comma 2 del regolamento generale della ASL di XXXX, i quali puntualizzano rispettivamente che le U.O. sono le strutture di grado più elevato titolari di funzione operativa e dotate di piena autonomia professionale e che i responsabili delle strutture organizzative rispondono direttamente del risultato dell’attività svolta dalle strutture organizzative alle quali sono preposti nonché tra l’altro dei rendimenti e dei risultati della gestione finanziaria.
In conclusione, secondo la Procura “ è indiscutibilmente dimostrata la responsabilità del dott. ****, che oltre ad essere Primario responsabile del reparto di Chirurgia I dell’Ospedale di XXXX, ha personalmente effettuato gli interventi in questione”; anche perchè – ad avviso dell’Organo requirente – in esito alle indagini effettuate dal Comando carabinieri per la sanità ****** di Firenze è emersa “la difficoltà da parte della direzione aziendale, di verificare la corrispondenza tra l’intervento eseguito e la necessità funzionale dello stesso per il paziente, stante l’attuale sistema di controllo”; considerato che le prestazioni sanitarie erogate da una struttura sanitaria pubblica o privata convenzionata vengono indicate con un sistema di codifica (basato su raggruppamenti omogenei di diagnosi: DRG/ROD ) inserito nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO), dalla cui verifica “non si possono ricavare le indicazioni cliniche circa la funzionalità terapeutica degli interventi eseguiti” ( cfr. nota Comando carabinieri per la sanità ****** di Firenze del 31.1.2004 ); circostanze queste dedotte dalla Procura al fine di escludere la buona fede prospettata dal convenuto proprio adducendo la conoscenza dei fatti da parte dei responsabili dell’azienda sanitaria.
Con comparsa depositata il 1° giugno 2004 la difesa del dott. XXXX, nel costituirsi in giudizio, ha controdedotto nei termini che seguono.
Non integrità del contraddittorio: avendo il dott. XXXX “agito con il consenso dei responsabili dell’unità Sanitaria che hanno ritenuto che le sue attività fossero pienamente legittime”, ed a prescindere da quanto questo possa influire sulla valutazione della condotta del convenuto, “ il consenso costituisce partecipazione all’asserito illecito, per cui il contraddittorio non è integro senza la partecipazione delle persone che hanno autorizzato l’attività ora ritenuta illecita”; poco utili all’accertamento della asserita responsabilità sono poi, secondo la difesa, le attività demandate dalla Procura regionale ai Carabinieri quanto alle verifiche interne ed alla classificazione degli interventi chirurgici effettuati.
Omesso accertamento del divieto: se il fondamento della responsabilità consiste nel divieto di prestazioni sanitarie non mutuabili, allora occorre accertare che gli interventi effettuati dal dott. XXXX non fossero funzionalmente rispondenti ad esigenze di salute: che è però valutazione tecnica rientrante nella discrezionalità del chirurgo; in sostanza secondo la difesa “la funzionalità dell’intervento ai fini della tutela della salute non può essere valutata ex post da altri”; solo la prova del falso in esito all’indagine penale “avrebbe potuto sovrastare la discrezionalità tecnica; o comunque la violazione di una norma puntuale che vietasse quel tipo di intervento. Il falso è stato escluso, ma nessuna norma specifica che vietasse quel tipo di interventi effettuati è stata trovata dall’accusa. Non valgono a sostituire la mancanza di una norma le ambivalenti dichiarazioni del competente dipartimento della Regione Toscana, mentre le dichiarazioni della USL n. XXXX di XXXX al contrario valgono a riconoscere l’autonomia tecnico-professionale dei medici”, cui spetta stabilire se gli interventi siano funzionali a risolvere un problema di salute.
Interventi chirurgici del dott. XXXX quali prestazioni a tutela della salute dei pazienti: la chirurgia plastica non è attività preclusa al Servizio sanitario; tutti gli interventi effettuati rientrano nella casistica ammessa anche dopo il decreto del Presidente del Consiglio del 29 novembre 2001, come dimostrato nella allegata relazione del prof. C.U. ********, direttore della Scuola di specializzazione in chirurgia plastica e ricostruttiva del dipartimento di chirurgia generale dell’Università degli studi di Roma “Tor Vergata”; nella quale si rileva che la legge precisa che gli interventi eseguiti a soli fini estetici non sono a carico del SSN tranne che per patologie congenite, traumatiche o tumorali; che si può parlare di chirurgia estetica solo nei casi in cui l’estetica e la ricerca del bello siano il fine principale dell’intervento di chirurgia plastica: branca specialistica quest’ultima che ha il compito di ridare normale funzionalità e morfologia agli organi e tessuti compromessi; come nei casi di mastoplastiche riduttive (per gigantomastia) e additive (in presenza di aplasia mammaria o di anisomastia e di sindrome di Poland, o a seguito a demolizione o rimodellamento mammario post-oncologico), orecchie a sventola (malformazioni congenite di vario grado la cui correzione è importante per ristabilire l’equilibrio psico-fisico), liposuzioni (succedanee di una chirurgia generale, nonché per l’asportazione di lipomi nell’ambito della chirurgia della grande obesità).
In esito a precedente udienza tenutasi il 23 giugno 2004, veniva emessa ordinanza istruttoria n.0172/2004REL del 20 luglio 2004, ottemperata dal Ministero della Salute in data 4.10.2004 e dalla Regione Toscana il 23.2.2006.
Nell’odierna pubblica udienza il sostituto Procuratore generale dott.ssa ************************** ha in sostanza osservato che i pareri del Ministero della Salute e della Regione Toscana acquisiti in esito ad ordinanza istruttoria, hanno confermato quanto già dedotto nell’atto di citazione: gli interventi per cui è causa sono stati accuratamente selezionati in sede di indagini per il loro carattere meramente estetico; né la diversa valutazione postulata dalla difesa relativa ad una presunta finalità dei medesimi a risolvere specifici problemi di salute poteva essere demandata al chirurgo operatore, occorrendo invece una apposita certificazione specialistica pubblica che attestasse specifiche necessità ( ad esempio problemi di natura psichiatrica ); ribadendosi che interventi quali quelli in questione “non sono mai stati consentiti né prima né dopo la normativa richiamata dalla difesa”; insistendosi per la condanna nei termini di cui in citazione.
Nella stessa pubblica udienza l’avv. ****************** ha previamente depositato una attestazione resa in data 4.1.2007 dal prof. P.C. Giulianotti, direttore u.o. chirurgia generale e mininvasiva dell’Ospedale di XXXX, nella quale in sostanza si afferma che il dott. XXXX XXXX nel periodo 1998 / 1999 “eseguiva oltre alle urgenze ed ai classici interventi di chirurgia generale, operazioni di chirurgia plastica (non estetica )….Mammoplastiche riduttive (per gigantomastie deformanti), addominoplastiche per ventre pendulo ed alcune malformazioni sono state le operazioni più frequenti: solo nel 2001 la Direzione sanitaria mi consigliò di controllare che tutti gli interventi fossero stati eseguiti per reali necessità mediche. Queste patologie succitate, per le complicanze ed i danni che comportano al fisico ed alla salute, devono sicuramente ritenersi ad indicazione chirurgica non estetica”; in particolare il patrono del convenuto ha osservato quanto segue: – detti interventi di chirurgia plastica sono stati effettuati nello stesso Ospedale anche dopo il pensionamento (1999) del dott. XXXX, come emerge dalla stessa dichiarazione del prof. *********** depositata; – il piano sanitario nazionale e regionale riguardano un periodo successivo ai fatti in questione; solo con il dpcm del 2001 si fissano criteri al riguardo; – dalle acquisite relazioni del Ministero della Salute e della Regione Toscana si traggono convincimenti a favore della liceità di interventi a carattere estetico (es. ernie e liposuzioni: che migliorando la qualità della vita non consentono di escludere la necessità terapeutica); – la scelta sulla necessità dell’intervento va fatta caso per caso dal chirurgo operatore e si tratta di discrezionalità tecnica non sindacabile da altri: – insistendosi conclusivamente per il proscioglimento del convenuto.
MOTIVI DELLA DECISIONE
1. – La questione all’esame del Collegio attiene fondamentalmente alla verifica della condotta posta in essere dal convenuto nel periodo 1998/1999, in qualità di Primario responsabile del reparto di chirurgia dell’Ospedale di XXXX, consistita in interventi chirurgici che la Procura classifica tra quelli di carattere estetico (id est: non giustificati da esigenze di carattere patologico ): come tali indebitamente posti a carico dell’azienda unità sanitaria locale n. XXXX di XXXX per un importo di euro 85.137,00, siccome emerso in esito ad un indagine amministrativa interna della stessa azienda sanitaria locale ed agli accertamenti delegati dalla Procura regionale al Comando carabinieri per la sanità ****** di Firenze.
La difesa del convenuto ha ex adverso dedotto che nessuna norma vietasse gli interventi chirurgici in questione: che rientrano nella casistica di interventi ammessi anche dopo il più restrittivo decreto del presidente del consiglio dei ministri del 29 novembre 2001; sottolineandosi che comunque la valutazione tecnica sulla rispondenza degli interventi ad esigenze di salute rientra nella discrezionalità del chirurgo “che non può essere valutata ex post da altri”.
Trattandosi di controversia la cui soluzione involge problematiche di carattere normativo, amministrativo e di scienza medica – appaiono di particolare interesse le considerazioni svolte dal Ministero della Salute nella relazione di risposta ( depositata il 4.10.2004 ) all’ordinanza istruttoria di questa Corte: che hanno da una parte sottolineato – attraverso il richiamo alle previsioni del piano sanitario nazionale per il triennio 1998/2000 – l’esclusione dalle garanzie del SSN delle prestazioni che non soddisfano primari bisogni di salute, categoria a cui appartengono ad esempio “la chirurgia estetica non conseguente a incidenti, malattie o malformazioni congenite”; dall’altra evidenziato che – pur in assenza di una puntuale definizione a livello centrale o regionale di una lista degli interventi di chirurgia plastica eseguibili per finalità terapeutiche ovvero di connotati da finalità puramente estetiche – possa ritenersi che “ la finalità terapeutica possa essere riconosciuta solo agli interventi con immediate, positive e significative conseguenze sulla salute e sulla qualità della vita ovvero agli interventi in assenza dei quali possono manifestarsi seri danni per la salute”; in applicazione del suddetto criterio generale, lo stesso Ministero della Salute ha rappresentato che “numerose strutture hanno individuato dei criteri specifici di inclusione/esclusione prevedendo ad esempio che la compromissione dell’equilibrio psichico del paziente sia certificata da una struttura psichiatrica pubblica, ovvero che i problemi di statica vertebrale che rappresentano un’indicazione clinica per gli interventi di riduzione mammaria, siano diagnosticati e certificati da specialisti della materia”; a tal fine è stata depositata una lista di criteri formulata da una unità operativa di chirurgia plastica e ricostruttiva di un ospedale romano.
La stessa Regione Toscana con nota depositata in data 23.2.2006 (sempre in risposta all’ordinanza istruttoria di questa Corte) – ha svolto analoghe considerazioni: sottolineando che dall’esame delle codifiche delle SDO (schede di dimissioni ospedaliere) relative agli interventi in questione, non sembra trattarsi di prestazioni legate alla soluzione di problemi di patologia o effettuate per prevenire un danno prevedibile, salvo i casi di orecchie a sventola che rappresentano l’unica entità patologica malformativa che potrebbe offrire margini di interpretazioni diverse in relazione a singoli casi.
2. – L’esame della controversia implica il sintetico approfondimento dei seguenti profili: – (2.1 ) ricognizione della coeva normativa di settore; – (2.2) àmbito e limiti della valutazione tecnica del chirurgo operatore; – (2.3 ) atti e comportamenti concretamente adottati; – (2.4 ) – contesto amministrativo di riferimento.
2.1. – Il quadro normativo è costituito anzitutto dal decreto legislativo n. 502 del 1992, il cui articolo 1 ( ripetutamente modificato ) demanda al Piano sanitario nazionale la definizione dei livelli uniformi ( ed essenziali ) di assistenza, le cui prestazioni sono garantite dal servizio sanitario nazionale a titolo gratuito.
In particolare – per quanto attiene al periodo di svolgimento dei fatti oggetto del presente giudizio – il Piano sanitario nazionale per il triennio 1998 / 2000 ( dpr. 23 luglio 1998 ) “ definisce i livelli di assistenza alla luce dei princìpi ispiratori del Servizio sanitario nazionale… [ tra i quali per quel che qui occupa ] – il principio della salvaguardia, in base al quale lo stato di salute della persona va tutelato prima che possa essere pregiudicato; – il principio del bisogno, in base al quale tutte le persone in condizione di bisogno hanno diritto all’assistenza e le risorse disponibili devono essere prioritariamente indirizzate a favore delle attività in grado di rispondere ai bisogni primari della popolazione; – il principio della solidarietà nei confronti dei soggetti più vulnerabili, in base al quale le risorse devono essere prioritariamente utilizzate a favore dei gruppi di popolazione, delle persone e delle condizioni che presentano bisogni rilevanti in termini sociali e clinico-epidemiologici; – il principio dell’efficacia e dell’appropriatezza degli interventi, in base al quale le risorse devono essere indirizzate verso le prestazioni la cui efficacia è riconosciuta in base alle evidenze scientifiche e verso i soggetti che maggiormente ne possono trarre beneficio; – il principio dell’efficienza produttiva, in base al quale nella scelta fra differenti modalità di organizzazione dell’offerta e fra differenti tipologie di attività devono essere privilegiati gli interventi che, a parità di risultato, garantiscono un uso ottimale delle risorse; …”.
Quanto poi ai livelli essenziali di assistenza lo stesso Piano sanitario nazionale per il triennio 1998 / 2000 prevede quanto segue: “ I livelli di assistenza sanitaria definiscono le garanzie che il Ssn si impegna ad assicurare nei confronti dei cittadini, al fine di realizzare la coerenza fra l’obiettivo generale di tutela della salute e il finanziamento a disposizione del Servizio sanitario nazionale ( art. 1, c. 1 D.lgs. n. 502/1992 e successive modifiche e integrazioni; Psn 1994-1996). Il Piano sanitario nazionale 1998-2000 individua nei livelli essenziali di assistenza l’ambito delle garanzie che il Ssn si impegna ad assicurare in condizioni di uniformità sul territorio nazionale alla totalità dei cittadini. Sono definiti essenziali i livelli di assistenza che, in quanto necessari (per rispondere ai bisogni fondamentali di promozione, mantenimento e recupero delle condizioni di salute della popolazione) ed appropriati (rispetto sia alle specifiche esigenze di salute del cittadino sia alle modalità di erogazione delle prestazioni), debbono essere uniformemente garantiti su tutto il territorio nazionale e all’intera collettività, tenendo conto delle differenze nella distribuzione delle necessità assistenziali e dei rischi per la salute. …Le prestazioni comprese nei livelli essenziali di assistenza sono erogate dal Servizio sanitario nazionale a tutti i cittadini …senza oneri a carico dell’utente al momento della fruizione del servizio, relativamente a: le prestazioni di diagnostica strumentale e di laboratorio e le altre prestazioni di assistenza specialistica incluse in programmi organizzati di diagnosi precoce e prevenzione collettiva realizzati in attuazione del Piano sanitario nazionale, dei ***** sanitari regionali o comunque promossi o autorizzati con atti formali della Regione o della Provincia autonoma; le prestazioni di diagnostica strumentale e di laboratorio e le altre prestazioni di assistenza specialistica finalizzate alla tutela della salute collettiva obbligatorie per legge o disposte a livello locale in caso di situazioni epidemiche e quelle finalizzate all’avviamento al lavoro; le prestazioni di medicina generale e di pediatria di libera scelta; i trattamenti erogati nel corso di ricovero ospedaliero in regime ordinario, ivi inclusi i ricoveri di riabilitazione e di lungodegenza post-acuzie, e le prestazioni strettamente e direttamente correlate al ricovero programmato, preventivamente erogate dalla medesima struttura, ai sensi dell’articolo 1, comma 18, della legge n. 662 del 1996; – dietro pagamento di una quota limitata, per le restanti prestazioni soggette – in base alla normativa vigente – alla compartecipazione alla spesa, definita in modo da promuovere la consapevolezza dell’onere economico connesso alla erogazione delle prestazioni e comunque di entità tale da non costituire ostacolo all’utilizzo dei servizi da parte del singolo cittadino. … La definizione operativa dell’ambito delle garanzie uniformemente offerte dal Ssn secondo il principio della essenzialità richiede l’indicazione dei servizi e delle prestazioni che, per specifiche condizioni cliniche o di rischio per la salute, presentano evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute, a livello individuale e/o collettivo, a fronte delle risorse impegnate. Tale indicazione implica l’esclusione, dai livelli di assistenza finanziati attraverso la quota capitaria, delle prestazioni e dei servizi che: i) non soddisfano il principio dell’efficacia e dell’appropriatezza degli interventi (ovvero la cui efficacia non è dimostrabile in base alle evidenze scientifiche disponibili e/o sono utilizzate per soggetti le cui condizioni cliniche non corrispondono alle indicazioni raccomandate); ii) non rispondono al principio dell’efficienza produttiva (ovvero non garantiscono un uso ottimale delle risorse quanto a modalità di organizzazione ed erogazione dell’assistenza); iii) non soddisfano primari bisogni di salute. A quest’ultima categoria appartengono, ad esempio, la chirurgia estetica non conseguente a incidenti, malattie o malformazioni congenite; le certificazioni mediche non rispondenti a fini di tutela della salute collettiva, anche quando richieste da disposizioni di legge; le vaccinazioni non obbligatorie in occasione di soggiorni all’estero. Secondo questi criteri sono inoltre escluse le forme di assistenza che, pur rispondendo al principio dell’efficacia clinica, risultano inappropriate rispetto alle specifiche necessità assistenziali, in quanto sproporzionate nei tempi, nelle modalità di erogazione o nella quantità di prestazioni fornite, nonché gli interventi e le prestazioni comunque, sostituibili da altre con un rapporto costo-efficacia più soddisfacente. Appartengono a questa categoria le procedure ed i programmi di screening con un rapporto costo-efficacia sfavorevole; numerose prestazioni attualmente erogate in degenza ospedaliera che potrebbero essere più appropriatamente fornite in ambiente ambulatoriale, in day-hospital o in sede residenziale extra-ospedaliera….”.
Il Piano sanitario regionale toscano 1999 / 2001 ( delibera consiglio regionale n. 41 del 17 febbraio 1999 ) prevede nella Parte II – Livelli di assistenza quanto segue: “ Il Piano sanitario nazionale 1998-2000 definisce i livelli di assistenza come uniformi, essenziali, garantiti ed appropriati; ognuna di tali definizioni ha implicazioni sul versante organizzativo dei servizi, in termini di prestazioni da assicurare, e su quello dei comportamenti dei soggetti del sistema, in termini di appropriatezza della prestazione richiesta ed offerta. I livelli di assistenza individuano pertanto le prestazioni alle quali ha diritto il cittadino, in presenza di accertato bisogno, su tutto il territorio nazionale senza oneri a proprio carico, salvo quanto previsto dalle norme relative alla compartecipazione alla spesa. Ciò che non è compreso nei livelli di assistenza è di conseguenza da intendersi di norma a carico dei cittadini, salvo diverse determinazioni delle singole regioni…. I livelli di assistenza da assicurare alla popolazione assistibile sul territorio regionale sono definiti dall’insieme delle prestazioni ed attività di cui all’Allegato 1. “
Nel suddetto Allegato 1 ( livelli di assistenza ) al piano sanitario regionale trovasi quanto segue “ 3. Assistenza ospedaliera. 3.1. Ricovero. Prestazioni o classi di prestazioni. Trattamento di patologie acute non gestibili in ambito ambulatoriale e/o domiciliare, nonché di condizioni patologiche di lunga durata che richiedano un trattamento diagnostico-terapeutico non erogabile in forma extraospedaliera, presenti nella classificazione in ****** ai fini tariffari, tramite: – visite mediche; – assistenza infermieristica; – ogni atto e procedura diagnostica, terapeutica, riabilitativa e di supporto necessari per risolvere i problemi di salute del paziente degente e compatibili con il livello di dotazione tecnologica delle singole strutture….”.
Peraltro, già il precedente Piano sanitario nazionale per il triennio 1994 / 1996 ( dpr 1.3.1994 ) al punto 3 ( livelli uniformi di assistenza ) lettera D ( Assistenza ospedaliera ) prevedeva quanto segue: “ 1. Obiettivo della assistenza ospedaliera è quello di garantire a tutti i soggetti assistiti dal S.S.N. l’accesso ai ricoveri ospedalieri necessari per trattare: condizioni patologiche indifferibili che necessitino di interventi diagnostico-terapeutici di emergenza o di urgenza, patologie acute non gestibili in ambito ambulatoriale e/o domiciliare, nonché condizioni patologiche di lunga durata che richiedano un trattamento diagnostico-terapeutico non erogabile in forma extraospedaliera. Il livello uniforme di assistenza ospedaliera è realizzato attraverso l’insieme di prestazioni e attività di seguito elencato:
– visite mediche, assistenza infermieristica ed ogni atto e procedura diagnostica, terapeutica e riabilitativa necessari per risolvere i problemi di salute del paziente degente e compatibili con il livello di dotazione tecnologica delle singole strutture;
– interventi di soccorso nei confronti di malati o infortunati in situazioni di urgenza od emergenza medica ed eventuale trasporto in ospedale, anche coordinato da centrale operativa collegata al sistema del numero telefonico unico 118; …”
Alla luce del suddetto quadro normativo relativo all’epoca dei fatti in giudizio, emerge con sufficiente chiarezza che interventi di chirurgia c.d. estetica ( quand’anche non espressamente nomenclati a livello di casistica ) possano ritenersi ricompresi nei livelli essenziali di assistenza posti a carico del servizio sanitario solo allorché rispondano a finalità terapeutiche, ossia caratterizzate da significative conseguenze sulla salute, nel senso che in loro mancanza possano determinarsi con evidenza scientifica seri danni per la salute.
2.2 – Ambito e limiti della valutazione tecnica del chirurgo operatore.
Sulla circostanza che la valutazione tecnica dell’intervento di chirurgia plastica sia rimessa alla discrezionalità del chirurgo operatore non paiono sussistere dubbi tra le parti in giudizio; invero da una parte la Procura ha correttamente richiamato il regolamento generale dell’azienda sanitaria di XXXX ( artt. 6 e 43 ) che attribuisce piena autonomia tecnico-professionale ai responsabili delle strutture ( nella specie: primario responsabile del reparto di chirurgia ospedaliera ); dall’altra la difesa del convenuto ha sottolineato che “la funzionalità dell’intervento ai fini della tutela della salute…è …una valutazione tecnica e rientra nella discrezionalità del chirurgo”; analogamente trovasi in allegato alla parere reso dal Ministero della Salute in sede istruttoria, una lista di criteri operativi formulati in materia di chirurgia plastica da una struttura ospedaliera romana, che in conclusione richiama lo stesso principio secondo cui “la valutazione definitiva e l’indicazione dell’intervento restano di pertinenza esclusiva del chirurgo plastico operatore”.
Nella specie si versa all’evidenza in una ipotesi di discrezionalità tecnica del chirurgo, cui è affidata la valutazione – alla stregua delle conoscenze e delle regole della scienza medica – della rispondenza dell’intervento di chirurgia plastica a soddisfare un primario bisogno di salute ( cfr. Piano sanitario nazionale 1998 / 2000 e Piano sanitario regionale 1999 / 2001 ut supra citati ).
Tuttavia, è jus receptum nella giurisprudenza amministrativa e di questa Corte che anche la discrezionalità tecnica sia sindacabile ab estrinseco, in presenza di elementi sintomatici di esercizio scorretto dell’attività svolta, con particolare riguardo alla sussistenza dei presupposti assunti ad oggetto della valutazione, alla logicità di questa, al difetto di motivazione, alla congruenza delle conclusioni che ne sono scaturite ( cfr. ex plurimis: Consiglio di Stato sez. VI sent. n. 27/2000; sez. IV n. 1392/1998; Corte dei conti sez. Lombardia sent. n. 1224/2003 ).
Ed invero si è osservato che “ il sindacato giurisdizionale sugli apprezzamenti tecnici può anche consistere nella verifica diretta dell’attendibilità delle operazioni tecniche sotto il profilo della loro correttezza quanto a criterio tecnico prescelto e a procedimento applicativo”; in particolare “in relazione alla presenza di palesi, abnormi errori di fatto…aspetti di manifesta irrazionalità o evidenti contraddizioni logiche… o di valutazioni fondate su una insufficiente motivazione” ( cfr. Consiglio di Stato sez. IV sent. n. 6195/2003 ).
2.3 – Atti e comportamenti concretamente adottati.
Nella specie gli interventi chirurgici del dott. XXXX hanno riguardato: mastoplastiche riduttive, mastoplastiche additive, orecchie a sventola, liposuzioni.
Sia la commissione di indagine amministrativa ( composta dal direttore sanitario dell’ospedale e da un medico legale della asl di XXXX ), in esito a dettagliato esame della documentazione medica riferita agli interventi in questione; sia l’indagine affidata dalla Procura Regionale al Comando carabinieri per la sanità NAS di Firenze; sia il parere trasmesso dal direttore generale della direzione generale del diritto alla salute e delle politiche di solidarietà della Regione Toscana in data 23.2.2006 – hanno nella sostanza concordato per l’insussistenza nei casi di specie di documentazione clinica dalla quale risulti l’esistenza di malattie o problemi di salute che permettano di escludere per tali interventi la valenza di chirurgia estetica ( cfr. nota del direttore sanitario asl del 2003, in allegato n.6 atti Procura ); ovvero per la mancanza di certificazioni con precise indicazioni cliniche circa la funzionalità di detti interventi a risolvere un problema di salute delle pazienti ( cfr. relazione Comando carabinieri per la sanità NAS di Firenze in allegato n.12 atti Procura ); deducendosi peraltro nel parere trasmesso dal direttore generale della direzione generale del diritto alla salute della Regione Toscana in data 23.2.2006, che l’unica entità patologica che sembra rappresentare margini di interpretazioni diverse è quella delle orecchie a sventola.
La stessa relazione del prof. ******** depositata dalla difesa, ha svolto considerazioni di carattere medico-scientifico sulle astratte tipologie di interventi in questione: in realtà il thema decidendum non attiene tanto alla astratta possibilità che detti interventi di chirurgia plastica possano rispondere nei singoli casi a finalità ( anche ) terapeutiche; quanto alla necessità che, nel quadro normativo generale ( ma non generico ) sopra richiamato, simili interventi – proprio in quanto astrattamente riconducibili secondo l’id quod plerumque accidit a finalità meramente estetiche – venissero adeguatamente certificati e documentalmente riscontrati (attraverso motivate valutazioni specialistiche in materia) come rivolti al soddisfacimento di precise finalità terapeutiche corrispondenti ad un primario bisogno di salute; esistendo per converso in atti documentazione acquisita dal Comando carabinieri per la sanità di Firenze di alcune pazienti operate dall’equipe del dott. XXXX che in sede di verbale di sommarie informazioni rese ai sensi dell’art. 351 del cpp, affermano esplicitamente trattarsi di interventi con mere finalità estetiche.
Pare opportuno sottolineare che – secondo il ricordato piano sanitario nazionale – sono definiti essenziali i livelli di assistenza necessari per rispondere ai bisogni fondamentali di promozione, mantenimento e recupero delle condizioni di salute della popolazione; e che il principio della essenzialità postula prestazioni che, per specifiche condizioni cliniche o di rischio per la salute, presentino evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute, a livello individuale e/o collettivo, a fronte delle risorse impegnate.
Ne consegue l’esclusione, dai livelli di assistenza, delle prestazioni che: i) non soddisfano il principio dell’efficacia e dell’appropriatezza degli interventi (ovvero la cui efficacia non è dimostrabile in base alle evidenze scientifiche disponibili e/o sono utilizzate per soggetti le cui condizioni cliniche non corrispondono alle indicazioni raccomandate); ii) non rispondono al principio dell’efficienza produttiva (ovvero non garantiscono un uso ottimale delle risorse quanto a modalità di organizzazione ed erogazione dell’assistenza); iii) non soddisfano primari bisogni di salute (cfr. piano sanitario nazionale 1998 / 2000).
In particolare lo stesso piano sanitario nazionale prevede espressamente che non soddisfa primari bisogni di salute proprio “ la chirurgia estetica non conseguente a incidenti, malattie o malformazioni congenite “.
Con la conseguenza che, trattandosi nella specie di interventi di chirurgia plastica connotati da finalità tipicamente estetiche – siccome emerso da un quadro probatorio costituito da un’indagine amministrativa interna, da accertamenti demandati al Comando carabinieri per la Sanità ****** di Firenze, da verbalizzazioni di dichiarazioni rese da pazienti operate dal dott. XXXX – in relazioni ai quali non risulta idonea certificazione ( specialistica ) che ne asseveri con evidenza scientifica una finalità terapeutica volta a soddisfare primari bisogni di salute, ovvero una necessità di evitare seri danni per la salute dei pazienti; gli stessi interventi non potevano essere ascritti tra quelli normativamente erogabili a carico del servizio sanitario.
3. – Gli esiti ricostruttivi relativi ai profili di cui al precedente punto 2, depongono univocamente per la positiva affermazione di responsabilità del convenuto, primario responsabile della struttura chirurgica ( Unità ********* ) in questione; che invero, nell’attività oggetto d’indagine della Procura, ha posto in essere comportamenti (concretizzatisi in interventi non aventi finalità cliniche atte a risolvere un problema di salute dei pazienti, bensì mere finalità estetiche e tuttavia posti a carico del servizio sanitario) in palese contrasto con la richiamata normativa statale e regionale di riferimento; con un atteggiamento psicologico che anche le depositate dichiarazioni di alcune pazienti ( rese e verbalizzate dai carabinieri della stazione di XXXX ) hanno persuasivamente confermato come improntato a grave leggerezza professionale, pertanto connotabile come gravemente colposo.
Quanto precede ( e quanto immediatamente segue ) vale anche ad escludere la pretesa non integrità del contraddittorio eccepita dalla difesa: invero ex art. 43 n. 2 del regolamento generale dell’azienda usl n. 9 di XXXX “ I responsabili rispondono direttamente del risultato dell’attività svolta dalle Strutture organizzative alle quali sono preposti, della realizzazioni dei programmi, della realizzazione dei progetti e degli obiettivi loro affidati, dei rendimenti e dei risultati della gestione finanziaria, tecnica ed amministrativa, incluse le decisioni organizzative e di gestione del personale”; ed ex art. 6 dello stesso regolamento “ Le Unità Operative sono le strutture dell’organizzazione professionale di grado più elevato direttamente titolari di una funzione operativa, dotate di piena autonomia tecnico-professionale…”.
Pertanto, considerato che ( come conviene la stessa difesa ) “ la valutazione tecnica rientra nella discrezionalità del chirurgo “, e che nella specie le motivazioni cliniche rapportate alle fattispecie concrete non consentono di riscontrare una funzionalità degli interventi in questione a risolvere un problema di salute – funzionalità/finalità univocamente postulata dalla normativa statale e regionale anteriore e successiva ai fatti in questione al fine dell’assunzione dei relativi oneri a carico della collettività ( cfr. supra punto 2.1 ) – non v’è in questa sede spazio giuridico per le eccepite integrazioni processuali verso altri soggetti della unità sanitaria: rientrando l’attività in questione in un àmbitus di stretta pertinenza professionale ( e conseguente responsabilità ) del convenuto chirurgo operatore, primario della Unità Operativa; mentre, quanto al diverso profilo di una (ipotizzata dalla stessa Procura in fase istruttoria) culpa in vigilando da parte dei responsabili dell’azienda sanitaria, appaiono al Collegio conclusivi gli esiti delle indagini che lo stesso Organo requirente ha affidato al Comando Carabinieri per la Sanità ****** di Firenze: che hanno posto in luce le ragioni che rendevano difficoltose le verifiche della direzione aziendale sui dati informatici relativi ai codici inseriti nelle SDO ( Schede Dimissione Ospedaliera ) dal personale medico del reparto al momento della dimissione del paziente, al fine di ricavare le indicazioni cliniche circa la funzionalità terapeutica degli interventi eseguiti; con l’ulteriore considerazione ( presente nella stessa relazione dei carabinieri ) che “gli uffici amministrativi dell’Asl difficilmente potrebbero effettuare la materiale verifica sistematica di tutte le cartelle cliniche di una struttura ospedaliera”.
Quanto sopra, fatte salve le considerazioni di cui al seguente punto 4.
4. – Quanto infine all’importo del danno – quantificato dalla Procura sulla base dei dati forniti dalla Asl di XXXX nell’importo di euro 85.137,35 – questa Corte ritiene tuttavia di dover far uso, ai sensi dall’art. 52 del rd n.1214 del 1934, del potere di riduzione dell’addebito a carico del convenuto tenendo conto che, proprio la rappresentata difficoltà e delicatezza di controlli interni ex post sulle fattispecie in esame ( relative ad interventi connotati da un alto tasso di incertezza circa la reale finalità clinica a risolvere un problema di salute dei pazienti ), imponeva all’amministrazione sanitaria coinvolta – in puntuale ossequio tra l’altro ai richiamati principi ispiratori del servizio sanitario nazionale quali enucleati dal piano sanitario nazionale, in particolare sub specie del principio dell’efficacia e dell’appropriatezza degli interventi – l’elaborazione e l’adozione di adeguati criteri e strumenti di prevenzione di simili fenomeni.
Con la conseguenza che l’importo di danno da porre a carico del convenuto, come sopra quantificato, deve essere ridotto nella misura del 15%, ivi compresi gli interessi legali, e pertanto computato nella definitiva somma pari ad euro 72.366,45.
All’importo così dovuto si aggiungono gli interessi legali dalla data di deposito della presente sentenza e fino al soddisfo.
Le spese seguono la soccombenza e si liquidano come da dispositivo.
***
Per Questi Motivi
La Corte dei Conti
Sezione Giurisdizionale per la Regione Toscana
CONDANNA
Il convenuto dott. XXXX XXXX al pagamento in favore dell’Azienda u.s.l. XXX di XXXX della somma di euro 72.366,45 comprensiva di interessi legali; a detta somma devono aggiungersi gli interessi legali dalla data di deposito della sentenza e fino al soddisfo.
Le spese seguono la soccombenza e sono quantificate nell’importo di euro 275,79.=(Euro duecentosettantacinque/79)
Così deciso in Firenze, nella camera di consiglio del giorno 17 gennaio 2007.
Estensore Presidente
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Depositata in Segreteria il 27 FEBBRAIO 2007
Il Dirigente della Segreteria
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