Responsabilità colposa del medico tra esigenze di cura e necessità di gestione economica

Responsabilità colposa del medico tra esigenze di cura e necessità di gestione economica

Buzzoni Alessandro

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Premessa

Il recente arresto giurisprudenziale in commento, prende posizione decisa sui fini concreti che l’esercente una professione sanitaria deve perseguire nello svolgimento delle prestazioni di cura e tutela del paziente.

La Suprema Corte stabilisce, sostanzialmente, che non è consentito al medico e tantomeno al complessivo sistema sanitario, privilegiare la logica economica di gestione a quella relativa alla tutela generale della salute, né fissare direttive che pongano in secondo piano le necessità del malato.

Il medico, che tra l’altro è tenuto al rispetto di precise regole deontologiche, ha comunque il dovere di privilegiare la salute del paziente rispetto ad ogni altra differente occorrenza, ponendosi nei confronti del malato in una specifica, primaria e basilare posizione di garanzia.

Egli pertanto non è tenuto a rispettare eventuali direttive che si pongano in conflitto con le necessità di cura del paziente, così come non potrà dispensarsi da colpa laddove si lasci influenzare da quelle direttive, abdicando al proprio dovere basilare a detrimento della propria professionalità.

Tutto ciò sembra alquanto ovvio, eppure la Corte è dovuta comunque intervenire per fissare tale cogente principio, atteso il caso particolare sottoposto alla propria attenzione.

Il fatto

Nel mese di giugno dell’anno 2004 un individuo, condotto d’urgenza presso l’Ospedale Civile, veniva sottoposto a “coronarografia e conseguente angioplastica coronarica con applicazione di uno stent medicato”, perché gravato da infarto miocardico.

Successivamente si attuava il trasferimento del paziente dal reparto di terapia intensiva a quello di cardiologia, con diagnosi di “edema polmonare, infarto miocardico acuto con patologie preesistenti, ipertensione arteriosa in soggetto fumatore”, dove veniva sottoposto ad ulteriori accertamenti a seguito dei quali si evidenziavano “esiti di infarto antero-laterale con emiblocco anteriore sinistro”.

Trascorsi nove giorni dall’avvenuto ricovero, il medico preposto alle cure del paziente disponeva le dimissioni di quest’ultimo assegnandogli una lettera dove si descriveva: “paziente ricoverato il giorno…viene dimesso con la seguente diagnosi: infarto al miocardio acuto anteriore esteso, edema polmonare acuto…terapia farmacologica con esecuzione di un test ergometrico dopo due mesi ed una scintigrafia miocardica dopo sei mesi…”.

In seguito all’anamnesi il paziente è risultato soggetto a rischio coronarico, in quanto “fumatore, iperteso da alcuni anni, con rifiuto di terapia, affetto da ipercolesteromia grave, ipertrigliceridemia e obesità, tutti segnali di una sindrome dismetabolica”.

Tuttavia la notte stessa della dimissione, solamente poche ore dopo essere tornato a casa, il paziente accusava forte dispnea e tosse, è veniva pertanto trasportato d’urgenza dai familiari in ospedale dove giungeva in stato di definitivo arresto cardio-circolatorio.

In seguito ad autopsia diretta all’accertamento della causa della morte, da ricercarsi nell’affezione cardiaca del paziente, si è potuto rilevare che il decesso era dovuto “non da scompenso congestizio, bensì da causa di natura aritmica tipo tachicardica-fibrillazione ventricolare”.

La Questione giuridica

Il procedimento penale per omicidio colposo dischiuso dall’iniziativa dei familiari, aveva attinto tutti i medici che avevano avuto in cura, ciascuno nell’ambito delle proprie competenze e specializzazioni, il paziente deceduto.

Il Giudice delle indagini preliminari, su richiesta del Pubblico Ministero presso il Tribunale competente, aveva peraltro disposto l’archiviazione del procedimento rispetto a tutti gli indagati, ad eccezione del medico che si era principalmente occupato delle cure del paziente (ordinando al P.M. la formulazione dell’imputazione coatta), perché “quale sanitario dell’Ospedale Civile…addetto alle cure e alle terapie postoperatorie…agendo con negligenza, imprudenza ed imperizia, avendo dimesso dall’ospedale il paziente, con esiti di recente infarto esteso del miocardio, a nove giorni di distanza dall’intervento di angioplastica all’arteria interventricolare anteriore, ne aveva causato la morte a seguito di attacco cardiaco intervenuto a poche ore dalla dimissione”.

Nel corso dell’udienza preliminare, ove i prossimi congiunti del deceduto effettuavano costituzione di parte civile, la difesa del medico imputato avanzava richiesta – accolta dal GUP – di giudizio abbreviato condizionato al compimento di una perizia medico-legale tesa all’accertamento di eventuali responsabilità dell’imputato.

La perizia medico legale, effettuata da noto professore direttore della cattedra di patologia cardiovascolare presso l’Università, rilevava che al momento delle dimissioni il paziente si presentava stabile e che, nonostante l’esame ECG avesse evidenziato un blocco di branca sinistra, non rilevavano segni di instabilità elettrica ventricolare e quindi non sussisteva un quadro di scompenso cardiaco.

Il perito poi, rievocando le c.d. linee guida (i protocolli medico-sanitari) laddove prevedono la possibilità di dimettere il paziente qualora sia raggiunta la “stabilizzazione del quadro clinico”, osservava come nella fattispecie in esame non sussistevano “indici obiettivamente contrari alla dimissione”, poiché il paziente si trovava in “compenso cardiocircolatorio e nulla faceva presagire la complicanza fatale”.

Nonostante le puntuali osservazioni svolte dal perito, il GUP rilevava comunque determinati profili di colpa a carico dell’imputato e condannava il predetto, riconosciute le attenuanti generiche e applicata la diminuente del rito prescelto, alla pena finale sospesa di mesi otto di reclusione, oltre al risarcimento dei danni in favore delle costituite parti civili, con attribuzione di una provvisionale pari ad Euro 50.000,00.

Nelle motivazioni della propria sentenza il giudice di prime cure sottolineava che il medico, nonostante al tempo della dimissione si fosse diligentemente conformato alle linee guida, queste non potevano in ogni caso essere considerate come regola di condotta esclusiva e adeguata ad estromettere ogni presupposto della colpa professionale, persistendo a carico del sanitario – pur avendo tali regole di condotta particolare valore – la debita e specifica esigenza di valutazione del caso ad esso assegnato, individuandone ogni peculiarità e adottando eventualmente le determinazioni più appropriate, se del caso scostandosi da quelle stesse regole di condotta, essendo la sua indipendenza decisionale piena così come previsto dallo stesso codice di deontologia medica.

Nel caso di specie, emergevano secondo il primo giudice inequivocabili dati obiettivi che non consigliavano la dimissione del paziente secondo quanto prescritto dalle linee guida, trattandosi di soggetto a rischio coronarico perchè iperteso, obeso e fumatore, affetto da ipercolesterolomia grave e ipertrigliceridemia, con infarto severo sorto a seguito di gravissima sintomatologia respiratoria che aveva residuato esiti importanti e funzioni cardiache pregiudicate in modo considerevole (29% frazione di eiezione), nonché tenuto conto dell’elevata mortalità post-infartuale di pazienti affetti da esteso infarto al miocardio (circa il 5,10% nel primo anno).

Qualora l’imputato avesse vagliato obiettivamente tali indici, non avrebbe d certo dimesso il paziente che, nel reparto di cardiologia in cui si trovava, avrebbe potuto ottenere in seguito a ulteriore scompenso cure istantanee ed efficienti, mediante il ricorso sia al defibrillatore che alle ulteriori terapie più adeguate per scongiurarne il decesso.

La colpa professionale ascritta al medico imputato andava dunque ricercata, secondo il giudice di primo grado, nella condotta di dimissione di un paziente che mostrava ancora elementi di pericolo tali da raccomandare il proseguimento della degenza ospedaliera.

Tuttavia, nel conseguente giudizio di secondo grado radicato a seguito di atto di appello interposto dall’imputato, la Corte mandava questi assolto perché il fatto non costituisce reato.

Sarebbe interessante a questo punto ripercorrere analiticamente le motivazioni che hanno portato i giudici dell’appello ad un verdetto assolutorio in favore dell’imputato.

In questa sede peraltro interessa maggiormente la valutazione operata, in definitiva e in ultima analisi, dalla Corte di legittimità e pertanto, anche per ragioni di maggiore sintesi, basterà riportare che la Corte d’Appello ha ritenuto che l’eventuale inconciliabilità delle linee guida con i criteri di diligenza, prudenza e perizia ai quali il medico deve in ogni caso attenersi non è stata comprovata, così come non si è potuto dimostrare che il caso del paziente sottoposto alle sue cure presentasse “particolarità tali da configurare una situazione di rischio al di fuori della norma, tale da scongiurare il rispetto delle linee guida”, come lo stesso perito del resto aveva concluso nel proprio elaborato.

Secondo la Corte d’Appello in definitiva, la situazione del paziente, benché critica, non era differente o più onerosa riguardo a quella di altri pazienti rientranti nella sfera di applicabilità delle linee guida e dunque tali da postulare un differente trattamento, così come non vi era certezza sul fatto che un eventuale provvidenziale intervento sul paziente da parte del personale medico di reparto, ne avrebbe comunque scongiurato il decesso .

Il Procuratore Generale della Repubblica presso la Corte d’Appello e le parti civili hanno proposto ricorso per Cassazione avverso tale decisione, poi assegnato alla quarta sezione.

I punti salienti delle argomentazioni spese dai giudici di legittimità possono così riassumersi:

– nell’attuale sistema legislativo, i basilari principi che regolamentano l’esercizio della professione medica invocano anzitutto il fondamentale diritto del malato nel ricevere le cure opportune, nel rispetto della persona.

– Detti principi avvalorano inoltre i criteri di autonomia e responsabilità del medico, che rispetto a tale diritto assume il ruolo di garante nell’ambito delle sue valutazioni professionali.

– L’affermazione di quei principi e diritti deve intendersi in senso assoluto, assumendo rilevanza in ambito costituzionale ed essendo stati oggetto di ripetute decisioni di legittimità che ne hanno riaffermato e irrobustito nel tempo l’importanza.

– Il medico pertanto deve sempre prefiggersi, con scienza e coscienza, un medesima finalità: “la cura del malato, utilizzando i presidi diagnostici e terapeutici di cui al tempo dispone la scienza medica, senza farsi condizionare da esigenze di diversa natura…”.

– Sotto questo punto di vista, “il rispetto delle linee-guida…nulla può aggiungere o togliere al diritto del malato di ottenere le prestazioni mediche più appropriate, né all’autonomia ed alla responsabilità del medico nella cura del paziente…”. “Nulla, peraltro, si conosce dei contenuti di tali linee-guida, né dell’autorità dalla quale provengano, né del loro livello di scientificità, né della finalità che con esse si intende perseguire…in ogni caso non risulta acquisito in atti alcun documento che le riproduca”.

– “D’altra parte, lo stesso sistema sanitario…è chiamato a garantire il rispetto dei richiamati principi, di guisa che a nessuno è consentito di anteporre la logica economica alla logica della tutela della salute, né diramare direttive che, nel rispetto della prima, pongano in secondo piano le esigenze del malato”.

– Il medico pertanto, sul quale gravano precisi obblighi deontologici e che deve privilegiare la salute del malato su qualunque altra differente occorrenza, ricoprendo una precisa posizione di garanzia, non è tenuto a rispettare eventuali direttive che si pongano in conflitto con le necessità di cura del paziente, così come non potrà dispensarsi da colpa laddove si lasci influenzare da quelle direttive, abdicando al proprio dovere basilare a detrimento della propria professionalità.

– “Se le linee guida – continua la Corte – addotte dall’imputato a giustificazione della decisione di dimettere [il paziente] dovessero rispondere solo a logiche mercantili, il rispetto delle stesse a scapito del malato non potrebbe costituire per il medico una sorta di “salvacondotto”, capace di metterlo al riparo da qualsiasi responsabilità…”.

– Sorge quindi – secondo il giudizio della Corte – la necessità di riscontrare se dette linee guida, che potrebbero anche suggerire logiche di economicità di amministrazione, non siano in conflitto nel caso in esame con le proclamate necessità di cura del paziente.

– Un simile approfondimento, ribadisce la Corte, è mancato del tutto nella fattispecie in esame, atteso che i giudici di seconde cure “sono pervenuti alla sentenza assolutoria sol riconoscendo il rispetto, da parte del medico, delle linee guida, in ossequio alle quali essi hanno ritenuto legittima la decisione di dimettere un paziente, pur colpito da gravissimo infarto…Ciò tuttavia, attraverso un iter argomentativo che ha tenuto conto solo della generica presenza delle condizioni astrattamente previste nelle linee guida di settore, della cui incerta presenza e dei cui incerti contenuti si è già detto, ma che ha del tutto omesso di considerare se le specifiche condizioni cliniche [del paziente] consentissero di procedere ad un acceleramento della dimissione, ovvero evidenziassero la necessità di un prolungamento della degenza ospedaliera…”.

La legittimità della scelta del medico di dimettere il paziente, doveva pertanto compararsi secondo la Corte non tanto alle linee guida, ma semmai alla situazione generale di salute del malato, alla luce delle condizioni di “criticità”, onde appurare se le dimissioni fossero comprovate perché conciliabili con detta situazione, ovvero eccessivamente frettolose, e quindi errate, persistendo l’esigenza o quantomeno la convenienza di ritardarle ad altro momento, in attesa che il quadro clinico si fosse stabilizzato in maniera consolidata, rispetto non soltanto al grave infarto che aveva attinto il paziente, ma anche in riferimento alle generali condizioni di salute dello stesso.

Viceversa, per la Corte, “non è per nulla emerso che tali specifiche condizioni siano state adeguatamente approfondite; al contrario, la stabilizzazione del quadro clinico e l’assenza di controindicazioni alla dimissione appaiono riferibili, nel contesto motivazionale, alla sola patologia cardiaca…”.

Concludono pertanto i giudici di legittimità, ritenendo non bastevole ai fini della congruità delle motivazioni dell’impugnata sentenza di secondo grado, “il generico riferimento alle linee guida ed al rispetto delle stesse da parte dell’imputato”.

“La vicenda, in conclusione, merita maggiori approfondimenti e più coerente motivazione in punto di verifica della sussistenza di profili di colpa a carico dell’imputato…A tanto provvederà il giudice del rinvio, il quale valuterà l’opportunità di disporre anche accertamenti tecnici diretti a chiarire i punti ancora incerti della vicenda e, ove ritenga di rilevare nella condotta dell’imputato profili di colpa, affronterà il tema del nesso causale, solo accennato dalla corte territoriale, alla stregua dei principi affermati dalle Sezioni Unite di questa Corte con la nota sentenza n.30328/02 (Franzese). La sentenza deve essere, in conclusione, annullata con rinvio ad altra sezione della Corte d’Appello…”

Si tratta di uno specifico esame clinico radiologico, mediamente invasivo, destinato alla verifica delle condizioni morfologiche e funzionali delle coronarie e alla conseguente riparazione delle eventuali occlusioni arteriose mediante introduzione di uno “stent”, una pinzetta che allarga l’arteria e rilascia un farmaco idoneo a prevenire la ristenosi (Per maggiori approfondimenti sul punto ed altro, si veda un caso clinico specifico trattato nel manuale edito dallo scrivente “MEDICO E PAZIENTE, le responsabilità civili e penali del medico e dell’equipe medica”, FAG Edizioni, Milano).

Sul punto, di recente, è intervenuta Cass.pen.sez.IV, 19 luglio-16 settembre 2011, n.34328, secondo cui correttamente viene esclusa la responsabilità del medico per il decesso del paziente quando risulti, in occasione del giudizio controfattuale da effettuarsi in caso di addebito a titolo di responsabilità omissiva, che l’intervento del sanitario, che si assume colposamente omesso o ritardato, per la gravità della situazione del paziente, non avrebbe assicurato comunque alla vittima una ulteriore, significativa frazione di vita.

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