Nuova autodichiarazione per Lombardia e Campania

È on line il modulo di autodichiarazione che potrà essere esibito durante i controlli di polizia a giustificazione degli spostamenti nelle regioni Campania, Lazio e Lombardia, in cui sono state adottate ordinanze che impongono limitazioni agli spostamenti di persone nei rispettivi ambiti territoriali.

L’autodichiarazione è anche in possesso degli operatori di polizia e può essere compilata al momento del control.

AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000

Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________ , nato/a il ____ . ____ . _____
a ____________________________________ (______), residente in _______________________________________
(______), via ________________________________________ e domiciliato/a in _______________________________
(______), via ________________________________________, identificato/a a mezzo __________________________
nr. _____________________________________, rilasciato da _____________________________________________
in data ____ . ____ . _____ , utenza telefonica ________________________ , consapevole delle conseguenze penali
previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art. 495 c.p.)

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

 di essere a conoscenza delle misure normative di contenimento del contagio da COVID-19 vigenti alla
data odierna, concernenti le limitazioni alla possibilità di spostamento delle persone fisiche all’interno del
territorio nazionale;
 di essere a conoscenza delle altre misure e limitazioni previste da ordinanze o altri provvedimenti
amministrativi adottati dal Presidente della Regione o dal Sindaco ai sensi delle vigenti normative;
 di essere a conoscenza delle sanzioni previste dall’art. 4 del decreto-legge 25 marzo 2020, n. 19, e dall’art.
2 del decreto-legge 16 maggio 2020, n. 33;
➢ che lo spostamento è determinato da:
– comprovate esigenze lavorative;
– motivi di salute;
– altri motivi ammessi dalle vigenti normative ovvero dai predetti decreti, ordinanze e altri
provvedimenti che definiscono le misure di prevenzione della diffusione del contagio;
(specificare il motivo che determina lo spostamento):
________________________________________________________________________________________________;
 che lo spostamento è iniziato da (indicare l’indirizzo da cui è iniziato)
________________________________________________________________________________________________;
 con destinazione (indicare l’indirizzo di destinazione)
________________________________________________________________________________________________;
 in merito allo spostamento, dichiara inoltre che:
________________________________________________________________________________________________.
Data, ora e luogo del controllo

Firma del dichiarante L’Operatore di Polizia

 

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