Il concetto di razionamento in sanità

La comprensione del termine razionamento ? fondamentale per capire i processi decisionali utilizzati per allocare le risorse e per amministrare i servizi sanitari. Il presupposto al razionamento ? dato dalla limitazione delle risorse. Cerchiamo una definizione che ci aiuti a definire meglio il razionamento: per esso si intende ?una misura di politica economica che si applica quando la domanda dei beni essenziali (di prima necessit?) risulta in eccesso rispetto alla produzione e il mercato dei prezzi non pu? funzionare?. Guerre, calamit? o altre situazioni estreme sono le cause emblematiche dell?adozione di questa misura. L?insieme degli interventi necessari a regolare le prestazioni sanitarie ? concettualmente uguale a queste situazioni limite. In effetti, la gratuit? delle prestazioni (si pensi ad es. ai farmaci) pu? determinare dei fenomeni di accaparramento che, come appunto nel caso di guerre o calamit?, possono secondariamente determinare uno squilibrio strutturale tra domanda e offerta di prestazioni.

Secondo Mapelli: ?razionamento ? un termine emotivo e dal significato ristretto che meglio varrebbe sostituire con effettuare scelte o stabilire priorit??.

Diverso uso fa invece Cavicchi del termine razionamento. Egli lo contrappone infatti a quello di scelta, fino a rendere questi due vocaboli due concetti opposti. Secondo la sua interpretazione, ?razionare? sottintende dare una razione, cio? limitare, creare restrizioni. Al contrario, il termine ?scelta? presuppone l?esistenza di alternative tra loro differenti e per le quali si hanno diverse preferenze. La capacit? di distinguere tra scelte diverse ? il presupposto alla crescita, allo sviluppo. Sul piano pratico, questi due termini corrispondono a soggetti che operano su livelli diversi e che effettuano decisioni in un contesto caratterizzato da una scarsit? di risorse. Una politica di razionamento ? pertanto una politica di risparmio nella quale si creano delle limitazioni agli individui (i burocrati ad esempio razionano fissando i limiti e le eccezioni che i medici devono rispettare). Una politica delle scelte corrisponde invece a una politica di organizzazione, previsione e sviluppo (i medici scelgono perch? coinvolti nei processi di pianificazione e organizzazione).

Sul piano economico questo argomento ? di fondamentale importanza. Non meno importanti sono le implicazioni culturali di questo concetto e particolarmente interessanti sono anche le considerazioni che possono essere fatte sul ruolo dei medici in questo particolare contesto.

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Definire cosa sia il razionamento in sanit? ? estremamente complesso. Esso infatti implica la discussione dei seguenti aspetti:

• chi ha diritto alle prestazioni e sulla base di quali principi (equit? tra i cittadini);
• cosa deve essere distribuito (congruit? ed efficacia delle prestazioni);
• come deve essere ripartito (priorit? di alcuni pazienti rispetto ad altri).

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Chi opera il razionamento? Sono molte le figure che, a diverso livello, hanno un ruolo nel determinare un controllo e stabiliscono delle regole per l?utilizzo delle prestazioni sanitarie. I politici, innanzitutto, i quali stabiliscono sia la quantit? delle risorse da destinare ai servizi sanitari che le modalit? di distribuzione alle regioni. Il nodo regionale ? il secondo livello al quale avviene il razionamento. Si decide, infatti, il budget da assegnare alle diverse province. Un ulteriore livello ? quello locale. Le aziende sanitarie locali godono oggi di ampia autonomia e possono decidere sulle proprie priorit? di spesa. L?ultimo livello da considerare ? quello del medico. Il medico decide come, quando e chi curare.Questo livello ? il pi? semplice. Vale la pena quindi di analizzarlo per primo. E? evidente, ad esempio, che una riduzione dei posti letto in un determinato ospedale si accompagna a uno squilibrio tra domanda (di ricovero) e offerta (posti letto disponibili). E? chiaro che, in questo caso, la gravit? della malattia non ? il solo fattore che determiner? l?assegnazione di un posto letto. Certo, l?et? del paziente, il tipo di patologia e la possibilit? di ricevere un beneficio dalle cure saranno fattori presi in considerazione. Tuttavia, uno degli elementi determinanti preso in considerazione dal medico, ? il rischio medico legale per se stesso. Un ricovero d?urgenza in un reparto diverso per competenza dalla patologia presentata dal paziente, ad esempio, ? fatto prevalentemente con pazienti a basso rischio medico legale. I pazienti a basso rischio medico legale sono generalmente anziani (se un vecchio muore ? sempre anche un po? colpa dell?et?) e, c?? da scommetterci, non hanno quasi mai un figlio medico o avvocato.

Mappelli analizza i meccanismi con i quali, in maniera deliberata o inconscia, per mezzo dell?arbitrio individuale o per mezzo del caso si operano delle forme di razionamento dei servizi sanitari. Possiamo riconoscere le seguenti fattispecie di limitazione:

• diniego: ? l?esclusione dei non idonei;
• selezione: ? il contrario del diniego, si riserva cio? un trattamento solo a quei pazienti che ne possano trarre un maggiore beneficio;
• deflessione: i pazienti sono dirottati verso una forma alternativa di trattamento meno costosa;
• deterrenza: si rende? pi? difficoltoso l?accesso ad un servizio;
• dilazione: ? il differimento di un appuntamento (es. le liste di attesa);
• diluizione: il servizio non ? quantitativamente, ma qualitativamente ridotto;
• interruzione: si interrompe bruscamente una prestazione sanitaria (si pensi ad esempio a una dimissione precoce).

I sistemi che la societ? adotta per ripartire le risorse scarse tra gli usi e i soggetti sono stati lucidamente analizzati da Bariletti. Secondo questo autore il processo politico decisionale che sta alla base dei meccanismi di razionamento ? rendicontabile (e cio? responsabile) solo se ? in grado di fornire una spiegazione delle decisioni prese. In altre parole, il sistema ? tanto pi? democratico quanto ? pi? trasparente nel riferire sui criteri di razionamento. E? chiaro tuttavia che esiste una oggettiva difficolt? nel giustificare decisioni che possono suscitare conflitti tra gli individui qualora riguardino un bisogno primario come ? appunto la salute. Il conflitto sociale ? sempre presente e acuto tanto nei valori quanto nei metodi con i quali gli obiettivi di razionamento sono perseguiti. Sul piano operativo quindi i processi politici mirano pertanto sia alla razionalizzazione che alla minimizzazione dell?inevitabile conflitto sociale. Si pensi ad esempio alla chiusura di un ospedale. La possibilit? di una perdita del consenso politico e inevitabilmente di voti nella popolazione ? altissima. Secondo Bariletti l?effetto di decisioni impopolari ? attenuato dalla decentralizzazione dei processi decisionali. Uno di questi processi, fondamentale a nostro avviso nei servizi sanitari, ? la cosiddetta deriva decisionale, che pu? essere cos? descritta: ?con questo termine pi? che un metodo si intende una prassi, un atteggiamento che si caratterizza per l?assenza di scelte coscienti ed esplicite. I meccanismi effettivi di allocazione non emergono e restando ignoti al grande pubblico, ? come se l?allocazione avvenisse per mezzo di una sorta di allocazione naturale delle cose, piuttosto che per una selezione implicita delle scelte. Il grande vantaggio di questo approccio sta nel fatto che si riesce, entro certi limiti, a occultare o dissimulare i costi sociali connessi con il conflitto tra valori antagonisti?.

Sul piano culturale la constatazione che le risorse sono limitate pu? portare ad atteggiamenti diversi. Da una parte, infatti, ci pu? essere la logica del risparmio a tutti i costi. Secondo questo atteggiamento, che definiremo ?economicistico?, ?un soldo risparmiato ? un soldo guadagnato?. Il risparmio ? un atteggiamento di necessit? che implica una solerte, frugale, parsimoniosa e avveduta prudenza. Fondamentale in questo atteggiamento ? la convinzione che molta parte delle prestazioni offerte dal Servizio sanitario nazionale siano prestazioni inutili. L?utilit? o l?inutilit? di un trattamento, di un farmaco, di un ricovero diventa pertanto il centro logico-gravitazionale di tutte le teorie e le politiche sanitarie che si ispirano al concetto di razionamento, ovvero al contenimento dei costi. Limitando l?impiego di prestazioni costose e inutili si pensa di ottenere un grande risparmio. Si pensi per esempio ai farmaci. La maggior parte delle argomentazioni sull?inutilit? delle prescrizioni mediche riguarda, per l?appunto, i farmaci. Il risparmio ottenibile da una politica di razionalizzazione delle prescrizioni farmacologiche (sempre sacrosanta, s?intende) ? comunque sempre limitato rispetto a quello che potrebbe essere ottenuto per mezzo di interventi di riorganizzazione dei servizi. Secondo la prospettiva economicistica, la spesa sanitaria ? un esborso improduttivo da parte dello Stato. Questa idea di razionamento ? fortemente radicata nel concetto di domanda indotta e di spesa inutile nella quale ha un ruolo fondamentale la classe medica. Reviglio, ad esempio, definisce il medico come un ?ordinatore di spesa? (? chiaro il senso ?improduttivo? presente in questa definizione) il che giustificherebbe, a suo dire, l?intervento pubblico per correggere le distorsioni prodotte dalla classe medica. Per Gross, un medico americano, quanto maggiore ? la necessit? di ridurre la spesa sanitaria, tanto maggiore ? anche la delegittimazione della classe medica operata dai politici (malasanit? inclusa, diremo quindi).

In realt?, considerare la sanit? come una voce improduttiva del bilancio dello Stato ? profondamente discutibile anche sul piano economico. Gianfrate, ad esempio, ha analizzato il contributo che il settore sanitario apporta alla formazione del reddito e l?incidenza della spesa sanitaria sul totale degli impieghi. Se si considerano i redditi distribuiti alle famiglie dal settore sanitario e la ricchezza distribuita per mezzo di beni finali e intermedi effettuati per garantire le prestazioni, se si pensa a tutte le esternalit? positive derivanti dall?avanzamento della ricerca e dal miglio stato di salute della popolazione si converr? che i servizi sanitari hanno un effettivo ruolo produttivo. Secondo la sua analisi, l?ipotetica soppressione dalle attivit? produttive del sistema sanitario porterebbe ad una riduzione del reddito degli italiani pari al 7,73%, mentre se si eliminassero le attivit? agricole questa diminuzione sarebbe del 2,6%.

La fatale constatazione che le risorse sono limitate pu?, al contrario, portare a una presa di posizione opposta a quella fin qui considerata. In effetti, la necessit? di prendersi comunque cura dei cittadini ammalati ? un dato di fatto ineluttabile almeno quanto lo ? la limitazione delle risorse. Se si accetta questo principio si converr? allora anche che l?attenzione si sposta dalla opportunit? di eliminare gli sprechi al metodo con cui operare delle scelte. Visto sotto questa luce l?economicismo ? una trappola logica che considera l?impiego di risorse scarse nel settore sanitario astraendolo sia dagli altri settori (cio? da impieghi alternativi) sia dal significato e dal valore sociale che ha in s? il bene salute.

Mooney ha definito l?economia come l?arte della scelta. In effetti, molto spesso nella letteratura economica si incontrano delle definizioni del ruolo del medico basate su un?idea di tipo collaborativo. Secondo alcuni economisti, ad esempio, i medici sono ?agenti della politica di razionamento dell?istituzione a cui appartengono?. In questo caso, il medico agisce da intermediario tra il paziente e l?ospedale. La logica delle scelte porta necessariamente ad un conflitto di interessi che vede il medico come interlocutore del paziente e non dell?amministrazione dell?ospedale.

Sul piano formale e teorico c?? assoluta compatibilit? tra economia e medicina. L?economia rende infatti possibile identificare ci? che ? efficiente da ci? che non lo ?. Con il coinvolgimento dei medici ? possibile riorganizzare il sistema ed eliminare lo spreco. Il vero problema dunque ? il seguente: ? possibile immaginare una figura di medico capace di gestire autonomamente un budget, di creare alternative e di distinguere tra le priorit?? Secondo Reviglio, il ruolo dell?economia sanitaria ? limitato. Gli strumenti utilizzati per individuare gli obiettivi di politica sanitaria sono il monitoraggio di indicatori e le misure economiche indirette. All?economia sanitaria compete l?analisi macroeconomica su scala nazionale mentre, a livello locale, l?analisi microeconomia ? affidata alle discipline gestionali. Flussi informativi riguardanti l?uso delle risorse (ad esempio le giornate di degenza), degli esiti (per esempio, la mortalit? associata a una determinata malattia) e degli indicatori qualitativi (ad es., le liste d?attesa) sono degli strumenti sufficienti per condurre, coordinare e programmare l?assistenza sanitaria. L?utilizzo di misurazioni di economia sanitaria ?locali? ?, per Reviglio, relegato agli studi teorici.

Reviglio in un certo senso, ha ragione. I medici sono formati per prendersi cura della salute dei cittadini e non del suo costo. Tuttavia la necessit? di contenere la spesa ? un?ossessione che pervade oggi ogni aspetto della vita degli ospedali. Tanto varrebbe, dunque, che si adottasse un metodo e che, soprattutto, si fornissero ai medici degli strumenti o dei parametri ai quali fare riferimento. La ricerca economica ha anche delle implicazioni sul piano politico: essa si configura infatti come un processo di trasparenza che, nei casi evidenti, legittima e giustifica l?adozione di misure di razionamento. Se sia pi? facile trasformare un medico in economista o, viceversa, un economista in un medico ? una questione che, da un certo punto di vista, ? irrilevante. I conti li faccia pure chi vuole, ma ci? che ? importante ? che si affermi il principio della responsabilit? e della condivisione e si sviluppi sempre pi? la cultura della scelta. Facile a dirsi, ma questa sembra proprio essere la medicina che difende i valori di efficienza ed equit? che sono a fondamento del nostro Servizio Sanitario Nazionale.

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??????????? RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

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Mapelli V., Il sistema sanitario italiano, Bologna, Il Mulino, 1999

Cavicchi I., L?uomo inguaribile. Il significato della medicina, Roma, Editori Riuniti, 1998

Bariletti A. et altri, La sanit? tra scelta e razionamento. Efficienza economica ed equit?: una ricerca delle compatibilit? possibili, Milano Il Sole 24 Ore, 1999

Reviglio F., Sanit?. Senza vincoli di spesa?, Bologna, Il mulino, 1999

Gianfrate F., Aimola A., Il contributo del settore sanitario e farmaceutico al PIL, in ?Scienza & Management?, n? 6, nov.-dic. 2000

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