Consenso informato corretto a penna: serve querela di falso

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1. Dalla diagnosi all’intervento: il caso e la contestazione sull’ovaio

Una signora si sottoponeva ad una serie di visite specialistica presso una ginecologa, la quale richiedeva l’esecuzione di un intervento di ovariectomia sinistra per la presenza di una cisti ovarica.
A seguito della predetta indicazione, la paziente si rivolgeva al proprio medico di famiglia che prescriveva l’intervento di rimozione dell’ovaio sinistro, a causa della presenza della cisti, così come indicato dalla ginecologa.
La paziente così si sottoponeva ad una nuova visita pre-intervento presso l’Ospedale di Prato, a seguito della quale il sanitario del nosocomio confermava la necessità di eseguire l’operazione ed attestava la presenza di una cisti ovarica liquida nell’ovaio destro.
Secondo l’attrice, tale ultima indicazione consisteva in un errore da parte del medico nell’individuazione dell’ovaio da asportare.
Successivamente a detta ultima visita, la paziente veniva sottoposta all’intervento chirurgico da parte del personale dell’Ospedale, il quale – confidando nelle indicazioni fornite nell’ultima visita, effettuavano un intervento di annessiectomia destra e di salpingectomia sinistra.
Dalle risultanze del referto istologico era poi emerso che la cisti rinvenuta nell’ovaio destro era di modeste dimensioni, a punto tale che l’intervento chirurgico non sarebbe stato necessario; invece, dalle nuove visite specialistiche cui si era sottoposta la paziente dopo l’intervento, era emerso che erano presenti due aree cistiche nell’ovaio sinistro. Per approfondire questa materia, consigliamo il volume Manuale pratico operativo della responsabilità medica, disponibile su Shop Maggioli e su Amazon.

2. Consenso informato in cartella clinica: atto pubblico e fede privilegiata

La questione di interesse esaminata dal Tribunale fiorentino riguarda l’adempimento da parte della struttura sanitaria all’obbligo di fornire un consenso informato alla paziente.
Sul punto, la paziente ha sostenuto di non essere stata informata dalla ginecologa dell’ospedale del fatto che la ovariectomia sarebbe stata destra e non sinistra (per il quale invece lei aveva acconsentito): in particolare, a conferma di ciò, la paziente ha sostenuto di aver sottoscritto un modulo di consenso informato in cui era indicato l’intervento all’ovaio sinistro e che successivamente alla apposizione della firma da parte sua vi era stata una correzione a penna con la indicazione che l’intervento sarebbe stato eseguito sull’ovaio destro.
Il giudice ha valutato che il documento di consenso informato in questione effettivamente presentava una correzione a penna e che lo stesso risultava altresì firmato dalla paziente. Per quanto concerne la correzione a penna, il giudice ha accertato che inizialmente l’intervento era stato indicato come “anessiectomia sinistra e salpingectomia destra” e che successivamente era stato sovrascritto “anessiectomia destra e salpingectomia sinistra”.
Secondo il Tribunale, il modulo di consenso informato, poiché fa parte della cartella clinica, ha natura di atto pubblico e pertanto fa fede fino a querela di falso. 
Questa dichiarazione, al pari di altri documenti contenuti nella cartella clinica, è munita di fede privilegiata, anche se il consenso è espresso in forma orale, in quanto attesta che la manifestazione di volontà è avvenuta in presenza dell’esercente la professione sanitaria.
Il modulo in cui è acquisito il consenso informato del paziente e quindi da cui emerge la somministrazione delle necessarie informazioni al paziente non è un’indicazione diagnostica o una prescrizione di un intervento medico, ma si tratta di una attestazione da parte dell’operatore sanitario del fatto che egli ha svolto l’attività informativa correlata alla prestazione medica da eseguirsi sul paziente.
Pertanto, le dichiarazioni contenute in detto modulo sono relative ad un’attività svolta e sono dunque coperte da fede privilegiata.

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3. Esito del giudizio: senza querela di falso la contestazione non regge

Nel caso di specie, il giudice ha convenuto con le risultanze della CTU che è stata eseguita nel corso del giudizio. In particolare, secondo i periti nominati d’ufficio, non vi è stato alcun errore nel trattamento chirurgico eseguito sulla paziente, ciò in quanto durante la visita ginecologica precedente all’intervento era stato accertato, in maniera corretta, che la cisti era presente nell’ovaio destro e non nell’ovaio sinistro. Inoltre, sempre secondo i periti nominati d’ufficio, l’intervento chirurgico all’ovaio destro eseguito dall’ospedale era certamente indicato, in quanto la paziente presentava una cisti all’ovaio destro di circa 4 cm e un antigene tumorale superiore ai limiti della norma. Inoltre, l’intervento in questione era stato eseguito secondo le linee guida e le buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica. Il fatto, infine, che la cisti asportata fosse di dimensioni ridotte rispetto a quanto era stato accertato durante l’ecografia pre-operatoria, era dipeso dal fatto che la cisti era stata parzialmente svuotata durante l’esecuzione dell’intervento.
Per quanto concerne la domanda di risarcimento del danno per la violazione del consenso informato, il giudice ha ritenuto che la tesi sostenuta da parte attrice per cui la correzione a penna del documento relativo al consenso informato sua avvenuta successivamente alla firma della paziente è rimasta indimostrata.
Ciò in quanto, poiché detta modifica si sostanzia in un’alterazione abusiva dell’atto pubblico, la parte avrebbe dovuto impugnare il documento con querela di falso.
In considerazione del fatto che, invece, la paziente attrice non ha proposto querela di falso relativamente al modulo di consenso informato dalla medesima sottoscritto, il giudice ha ritenuto accertato che la paziente sia stata correttamente informata in ordine all’esecuzione dell’intervento chirurgico effettivamente posto in essere dai sanitari dell’ospedale. Infatti, la paziente ha sottoscritto il modulo di consenso informato da cui risulta l’informativa per la procedura di anessiectomia destra e salpingectomia sinistra e questa dichiarazione non è stata impugnata dall’attrice con la querela di falso.
Conseguentemente, il giudice ha rigettato tutte le domande di parte attrice, ma ha deciso di compensare le spese di lite a causa del compiuto accertamento della situazione clinica dell’attrice avvenuto soltanto in sede di giudizio.

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