Mediazione civile:Schema tipo di istanza di mediazione (art. 5 d.lgs. 28/2010)

Spett.le Organismo di conciliazione

con sede in …………………

ISTANZA DI MEDIAZIONE

in favore della parte istante:

sig. ………….., nato a ……………., residente in ………………, c.f. ………………….., rappresentato e difeso per il presente procedimento di mediazione dall’avv. ………………… c.f. ……………….. per mandato a margine (o in calce) alla presente istanza e domiciliato ai fini del presente procedimento presso lo studio del suo difensore in ………., alla via …………, n. ……….;

nei confronti di:

sig. ………….., nato a ……………., residente in ………………, via…………, n. …………

Premesso che:

– verte controversia fra gli istanti avente ad oggetto: ……………………….;

– la materia rientra fra quelle contemplate dall’articolo 5 del d.lgs. 28/2010 e pertanto è obbligatorio il procedimento di mediazione a pena di improcedibilità della domanda giudiziaria;

ciò premesso, la parte istante,

CHIEDE

all’organismo adito di avviare il procedimento di mediazione per risolvere la seguente controversia:

(descrizione della controversia) …………………………………..

L’istante ritiene di avere diritto a ………………, per i seguenti motivi di fatto e diritto: ………………………………………………….

Valore della controversia: ………………………………..

Documenti allegati: …………………………………………

CHIEDE

al responsabile dell’ufficio di designare il mediatore e fissare la data per l’incontro delle parti.

Dichiara di conoscere il regolamento dell’organismo scelto dalle parti ai sensi dell’articolo 3 del d.lgs. 28/2010 e chiede che ai sensi e per gli effetti del menzionato articolo 3 il regolamento sia reso noto anche alla parte invitata.

Autorizza il trattamento dei dati personali, limitatamente a quanto necessario all’organizzazione ed all’esecuzione del procedimento di mediazione.

Dichiara di conoscere che il conferimento dei dati è obbligatorio e di essere informato dei diritti conferiti agli interessati dall’articolo 7 del d.lgs. n. 196/2003.

(luogo e data)

L’ istante: …………………………….

È autentica: avv. ………………….