Interpretazione art. 42- comma 2  dcpm 17.3.2020: in contesto di polizza privata

Interpretazione art. 42- comma 2  dcpm 17.3.2020: in contesto di polizza privata

di Enrico Pedoja

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            momento di riflessione medico giuridica

 

L’equiparazione tecnica medico legale del concetto di “causa virulenta“ con “causa violenta” in contesto di Polizza Infortuni –  Presupposti medicolegali di “ infortunio indennizzabile“ e  “Clausole contrattuali”.

L’art. 42 del recente DCPM del 17 marzo 2020 * ( cui ha fatto seguito l’operatività della  Circolare dell‘Inail )  ha ribadito  i già noti concetti interpretativi , di rilevanza Contrattuale di Polizza Infotuni/ Malattia , in tema di “Infezione “ : soprattutto in relazione al  valore dell’interesse tutelato per il  contraente  che attiene alla perdita o diminuzione temporanea e/o permanente della capacita lavorativa.

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.*. Nei casi accertati di infezione da coronavirus (SARS- CoV-2) in occasione di lavoro, il medico certificatore redige il consueto certificato di infortunio e lo invia telematicamente all’INAIL che assicura, ai sensi delle vigenti disposizioni, la relativa tutela dell’infortunato. Le prestazioni INAIL nei casi accertati di infezioni da coronavirus in occasione di lavoro sono erogate anche per il periodo di quarantena o di permanenza domiciliare fiduciaria dell’infortunato con la conseguente astensione dal lavoro. I predetti eventi infortunistici gravano sulla gestione assicurativa e non sono computati ai fini della determinazione dell’oscillazione del tasso medio per andamento infortunistico di cui agli articoli 19 e seguenti del Decreto Interministeriale 27 febbraio 2019. La presente disposizione si applica ai datori di lavoro pubblici e privati.

Cass. civ., sez. lav., 28-10-2004, n. 20941 (.in tema di Infezione virale/microbica)

“In materia di assicurazione obbligatoria contro gli infortuni e le malattie professionali, si configura la causa violenta anche nell’azione di fattori microbici o virali i quali, penetrando nell’organismo umano, ne determinino l’alterazione dell’equilibrio anatomo-fisiologico, purché tale azione, anche se gli effetti si manifestino dopo un certo lasso di tempo, sia in rapporto con lo svolgimento della attività lavorativa anche in difetto di una specifica causa violenta alla base dell’infezione.”

La “ ratio” giuridica  della recente Normativa è dunque  inquadrabile nel contesto di  una “tutela compensativa del reddito”,  che non puo’escludere  differenti ipotesi  indennizzative , anche di ordine Privatistico , ove il soggetto assicurato  non rientri nelle fascie  protette dall’ Inail.

In tale contesto va ricordato , peraltro, che il significato sociale dell’assicurazione per gli infortuni sul lavoro e malattie professionali è completamente differente rispetto al contratto privato di polizza infortuni.

Ricordiamo che la tutela INAIL in realtà è la soluzione, su base politica, del problema della responsabilità oggettiva del datore di lavoro e per questo nasce. Quindi è un problema di responsabilità civile, con criterio non di colpa ma di responsabilità oggettiva, nel contesto del quale di fatto l’unica problematica è la presenza di nesso di causa tra l’evento avverso e l’attività lavorativa. Di fatto non esistono clausole di esclusione e limitazione delle disgrazie accidentali, se non la concentrazione cronologica (causa violenta) e l’occasione di lavoro.

Anche volendo ritenere l’istituto dell’INAIL un istituto di tipo mutualistico, in cui gli iscritti versando dei denari si tutelano  nei confronti di talune disgrazie accidentali, le regole sono fissate dagli iscritti, mediate dalle leggi di Stato, non da un imprenditore che con un contratto garantisce una determinata prestazione al contraente al realizzarsi di un evento.

I Contratti di Polizza Infortuni   sono – al contrario –  regolati dal Codice Civile,  in particolare nel Libro IV, ove si dedica un capo alla disciplina giuridica dell’interpretazione del contratto e il riferimento normativo si integra negli articoli da 1362 a 1371 del Codice Civile.

Il problema in discussione è, in sintesi, se un’infezione acutamente contratta, virulenta, come l’infezione da Covid-19, rientri negli eventi indennizzabili nel contesto di un contratto di polizza privata infortuni.

Il presupposto indennizzativo  medico legale  – ora sostanzialmente confermato per legge – si impernia quindi  esclusivamente sul differente  concetto di Infortunio ancorato ai presupposti di causa “ violenta, esterna e fortuita” rispetto al concetto di “Malattia” ove la condizione “ causale “ si basa sul presupposto eziopatogenetico  di causalita’ “ interiore’” e “diluizione nel tempo  della vis  lesiva “  : si pensi ad esempio a  tutte le patologie degenerative, a quelle tumorali, a quelle dismetaboliche ecc.. Motivo per cui si realizzano spesso, per questa fattispecie( c.d. contratti di polizza malattie) problematiche liquidative ancorate sostanzialmente all’effettiva epoca di manifestazione clinica della infermità rispetto alla data di stipula del contratto.

La questione attuale è dunque quella di valutare se un’infezione acutamente contratta, virulenta, come l’infezione da Covid-19, rientri negli eventi indennizzabili nel contesto di un contratto di polizza privata infortuni.

Va premesso che i contratti di polizza infortuni, che in passato erano sostanzialmente uguali tra Compagnie, sono invece ora differenti l’uno dall’altro per molti aspetti, pur rimanendo sostanzialmente eguale,  per tutti ,la definizione  di infortunio e la definizione di malattia quali indicate  nelle Condizioni Generali di Polizza.

 

Le polizze attuali hanno tutte un capitolo iniziale di “definizioni“ ovvero  un glossario in cui si chiarifica l’oggetto dell’assicurazione.

Cosa si intende per infortunio?

L’infortunio è quell’evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili, le quali abbiano per conseguenza la morte, un’invalidità permanente o un’inabilità temporanea.

La malattia è ciò che non è infortunio.

Nel memento in cui si afferma cos’è infortunio e distintamente si afferma che malattia è ciò che non è infortunio, non si può sostenere che una cosa che sia infortunio sia malattia, se non violando il principio di non contraddizione.

Venendo al “ nocciolo “ della questione  dobbiamo  quindi  verificare se un’infezione virale acuta ( virulenta come definite dall’INAIL ) ,quale quella  da Covid-19, sia un infortunio ,nel senso che rientri o meno nella definizione di “infortunio” prevista  dei contratti di polizza: cioè  evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna.

→L’infezione virale è chiaramente fortuita, non è certamente un atto volontario entrare a contatto con persona infetta e non può esserci un comportamento imprudente : questo nelle polizze non esclude l’indennizzabilità, essendo infatti ammessi anche i comportamenti colposi. Ad esempio non è escluso dall’indennizzo affrontare in auto una curva  a 200 all’ora.

 

→L’infezione virale è chiaramente esterna (il virus non è una malattia degenerativa del corpo, come una arterio sclerosi coronarica che produce infarto ma è un fattore lesivo che viene dall’esterno).

→L’infezione virale è una causa violenta perché il contatto infettante con il virus non è dilatato nel tempo, ma concentrato cronologicamente. Non si tratta ad esempio dell’effetto lesivo cronico di un fattore ambientale ma necessariamente deve esistere un momento concentrato singolo in cui l’infezione viene contratta. È quindi intrinseco alla patologia che la causa sia violenta cioè concentrata cronologicamente.

Il concetto di “violenza”  per l’infezione da COVID 19 (ma di fatto estensibile ad altre infezioni similari) va quindi ancorato ai casi in cui l’agente ”infettante” (cioè esterno)  abbia avuto una carica infettiva di per sè idonea a determinare nei termini  di rilevanza contrattuale conseguenze di lesione corporali obiettivabili, che possano tradursi in un danno alla capacita’ lavorativa dell’Assicurato.

D’altra parte, proprio considerando l’etimologia del termine “virulenza“ ( che deriva -secondo fonte Treccani-  dal termine “virus” che significa “veleno” ), ben si comprende  come qualsiasi contratto di Polizza  che  preveda l’indennizzo per gli infortuni conseguenti ad avvelenamenti (che possono manifestarsi anche con un relativo lasso di tempo rispetto all’epoca del preciso  momento causale lesivo)  deve  -in via analogica contrattuale-riconoscere l’indennizzabilita’ anche delle conseguenze di infortunio dovuto ad “Infezione” nei termini cronologici contrattualmente previsti (in genere entro i due anni dall’epoca di denuncia) indipendentemente dalle modalita’ dell’azione  lesiva” dell’agente  “esterno”  sempre che l’evento lesivo sia  documentabile e non sia prevista una clausola di  esclusione.

Peraltro prassi o procedure poste in essere da una delle Parti non possono essere interpretate come norme contrattuali : una determinata clausola di “esclusione“ di indennizzo deve essere sempre richiamata nel contratto.

La necessità che l’evento deve essere chiaro non ha nessun supporto contrattuale. Il fatto che serva la denuncia non vuol dire che l’evento, se certamente c’è stato perché non può non esserci stato, non sia indennizzabile, secondo le previsoni dell’art 1915 c.c( confermato nell’Ordinanza della terza Sezione della Cassazione Civile n.24210 /2019)

Che l’evento infezione produca delle lesioni corporali è evidentemente fuor di dubbio, per fortuna non in tutti i casi. Non c’è nessuna norma contrattuale che dica che la lesione corporale debba essere“immediata” ed esistono molteplici fattispecie in cui la lesione corporale indennizzabile si manifesta con una certa latenza temporale rispetto all’evento infortunio (basti pensare ad esempio alla manifestazione clinica di un ematoma sub durale cronico post traumatico, alla rottura post traumatica tardiva di milza..ecc) .Cio ‘che  cambia è solo la modalità con  cui la natura biologica del singolo  fattore lesivo dotato di “violenza causale“ si estrinseca in modo obiettivabilmente  constatabile, ovvero  con una certa latenza o con un vero e proprio “intervallo  libero” asintomatico.

Quindi al medico-legale o al medico in genere a cui venga chiesto se un’infezione virale acuta, virulenta, rientri nella definizione di infortunio, la risposta all’assicuratore non può che essere affermativa

Nei contratti di polizza infortuni – basati sulla comune volonta’ delle parti – vi è stata nel corso degli anni una significativa evoluzione. Sono mutate molte clausole ed è quindi variata la comune volontà delle parti nell’ammettere o nell’ escludere condizioni di indennizzabilita’ dell’Infortunio.

La  comune volontà delle parti per il passato è desumibile dalla lettura  dei contratti , che oltre alla definizione di infortunio prevedevano molte clausole di esclusione.

Fino alla fine degli anni 90’ nelle Condizioni Generali di Polizza vi era un comma specifico per le infezioni, che escludeva le infezioni, a  meno  che non derivassero da ferite, cioè da altra lesione corporale traumatica obiettivamente constatabile.

Questo significa che per gli estensori della polizze dell’epoca  le “infezioni” sarebbero state infortunio , a meno che non fossero state escluse con una clausola particolare. In caso contrario la clausola non sarebbe stata necessaria !

E sufficiente – al riguardo – riportare il testo delle Condizioni Generali di un Assicurazione per Polizza Infortuni in vigore negli anni ‘80(di derivazione ANIA) che afferma:

Sono esclusi dall’ assicurazione …. Le infezioni che non abbiano per causa diretta ed esclusiva una lesione ai sensi dell articolo 1 (definizione di infortunio).[1]

Quindi, non erano escluse perché non rientravano nella definizione di infortunio bensì perché al riguardo vi era una clausola di esclusione specifica.

La semplice necessarietà di una clausola di esclusione specifica è dimostrativa del fatto che l’infezione contratta acutamente rientra nella definizione generale di infortunio. Altrimenti non sarebbe necessaria.

La letteratura Medico –giuridica – di fatto- è sempre stata sostanzialmente univoca in tal senso

Il Durante [2]scriveva nel 1974, che molte delle esclusioni potrebbero dirsi implicite, conseguenze ovvie della definizione di infortunio, tanto che qualche impresa si astiene dall’elencarle partitamente. L’autore  si esprime riguardo  alle infezioni:”che sono anch’esse escluse, eccetto quelle che abbiano per causa diretta ed esclusiva una lesione .”.Fa cioè anche Egli riferimento ad una precisa clausola presente nelle polizze dell’epoca.Conclude affermando “ le infezioni sono infortuni se ne presentano le caratteristiche “.

Ancora il Borri, Trattato di Medicina Legale, da Amleto Loro[3], “l’infortunio si verifica ogni qualvolta avvenga accidentalmente l’incontro dell’essere uomo con una causa lesiva svolgendosi nell’ambiente esterno”.

Ancora il Palmieri,[4]evento accidentale che, ripercuotendosi dall’esterno in tempo assai breve, determina un danno al corpo o alla salute”.

Ancora il Cazzaniga ,Programma di Medicina Legale ,Milano 1937, “ l’immissione di germi patogeni che dia luogo ad infezione è considerata causa violenta, sempre che si realizzi in breve spazio di tempo( carbonchio, tetano ecc.) con che si identifica la causa virulenta con la causa violenta”.

E ancora il Di Luca[5] , nel argomentare di causa fortuita violenta ed esterna ,” il carattere dell’esteriorità , infine, si riferisce al rapporto tra antecedente causale ed organismo umano. La causa della lesione deve essere estranea alla persona dell’Assicurato e deve provenire dall’esterno rispetto al suo organismo”.

Nel manuale “Guida alla valutazione del danno in ambito di infortunistica privata”[6], a commento di variazioni realizzatesi nella  polizza “tipo” dell’ANIA,  viene segnalato  come siano state in questa, rispetto alle precedenti, descritti degli eventi inclusi,(pag.13) “che a rigore potrebbero essere equiparati senza esplicita menzione all’infortunio. Si tratta di una precisazione che è da ricondursi a precedenti esplicite esclusioni, che gli estensori della polizza hanno ritenuto di menzionare in omaggio alle esigenze di chiarezza nei confronti dell’assicurato.” Gli autori precisano, riguardo al requisito dell’esteriorità della causa che “l’azione fortuita e violenta provenga dall’esterno agendo sul soggetto assicurato, per escludere quegli eventi che possono avere carattere fortuito violento ma di origine endogena all’organismo umano. In sostanza per escludere dalla garanzia patologie riconducibili ad una malattia”. Un’infezione virale come il Covid-19 non ha certamente caratteristiche endogene.

In conclusione si può ritenere che tutti gli Autori ritenevano che le infezioni caratterizzate da virulenza potessero essere escluse dall’indennizzabilità per la presenza di una clausola di esclusione, e non perché non rientrassero nel concetto di fortuito violento ed esterno.

Le polizze attuali non prevedono questa esclusione. Nelle Condizioni Generali di Assicurazioni delle attuali Polizze Infortuni il  capitolo esclusioni normalmente nulla si dice riguardo alle infezioni. Si parla di scalate, di gare, di guerra ma non di infezioni come esclusioni in deroga.

Il dato di fatto è che in assenza di una specifica esclusione le infezioni acute virulente che provengono dall’esterno soddisfano la definizione di infortunio. L’infezione da Covid-19 ha queste caratteristiche e pertanto deve  essere ritenuto infortunio.

Le polizze odierne – in vero – possono avere differenti clausole e quindi la richiesta di attivazione indennizzativa andrà verificata in rapporto alla sussistenza o meno di specifica  e chiara clausola di “esclusione“ per conseguenze dirette ed esclusiva di “Infezione” , tenendo conto che nei casi di “dubbio o vaghezza  interpretativa“ si dovrà  prevedere il  ricorso all’art 1370c.c. a protezione della parte più debole.

Per lo  Specialista  medico legale sarà comunque poi necessario un esame accurato ,dal punto di vista medico, della specifica vicenda, perché , una volta ammessa la natura di infortunio, le conseguenze andranno considerate  alla luce dell’articolo sui  criteri di indennizzabilità e cioè verificando, caso per caso, se l’infezione da Covid-19 sia stata la causa non solo necessaria ma anche sufficiente alla produzione del danno, che sia la morte , una invalidità permanente, una inabilità temporanea o altro  rischio assicurato.

Aspetto che andrànecessariamente  considerato  con opportuna  attenzione, a fronte delle eventuali preesistenze o comorbilità che potrebbero ,qualora presenti,  comportare – ove provate oggettivamente dall’Assicuratore – l’esclusione o la riduzione dell’indennizzo

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Note

[1] Una per tutte , Polizza infortuni Unipol , mod.1/10/08

[2] Il contratto per l’assicurazione privata contro gli infortuni, Aldo Durante ,Giuffrè ed. 1974

[3] L’assicurazione privata contro gli infortuni nei suoi aspetti medico legali, Amleto Loro ,Giuffrè ed 1970

[4] Medicina Forense  , Palmieri ,Morano ed. 1964

[5] L’infortunio nella assicurazione privata. Natale Mario  Di Luca ,Giuffrè ed 1992

[6] Guida alla valutazione del danno in ambito dell’infortunistica privata, G.Bruno-L.Cattinelli-P.Cortivo-A.Farneti-A.Fiori-L.Mastroroberto. Giuffrè ed.1998

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