Tribunale di Marsala, sezione civile, Giudice unico dott. Pier Luigi Tomaiuoli, Sentenza del 20.02.2008 in materia di responsabilità medica diretta della struttura ospedaliera per difetto di organizzazione (mancanza di un’equipe operatoria) e cumulo

Tribunale di Marsala, sezione civile, Giudice unico dott. Pier Luigi Tomaiuoli, Sentenza del 20.02.2008 in materia di responsabilità medica diretta della struttura ospedaliera per difetto di organizzazione (mancanza di un’equipe operatoria) e cumulo

di sentenza

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Attesi l’elevato grado di imprevedibilità che connota il momento preciso della nascita ed i rischi di complicanze connaturali alla gravidanza (a frequenza statistica notoriamente alta), la struttura ospedaliera che ha contrattualmente assunto l’obbligo di prestare la complessa assistenza sanitaria alle partorienti deve garantire, tramite un’adeguata turnazione del personale medico, una presenza continua in loco di una equipe operatoria immediatamente pronta alle emergenze.
La violazione del predetto obbligo discendente dalla natura complessa del contratto di spedalità comporta la responsabilità della struttura sanitaria per i danni derivati al feto ed ai genitori in conseguenza del parto tardivo.
Se nella ipotesi di danni biologici di lieve e media entità può ritenersi (generalmente e salva la verifica del caso concreto) che la liquidazione tabellare sia atta a ricomprendere anche il c.d. danno relazionale/esistenziale, nelle ipotesi di danni biologici gravi e gravissimi occorrerà procedersi, in applicazione analogica dell’art. 138, comma III del Codice delle Assicurazioni, all’appesantimento di tale liquidazione per tenere conto soprattutto del detto danno esistenziale.
Se il danno morale nella accezione fatta propria dalla Corte Costituzionale (327/1994) è ontologicamente di natura transeunte, è indubbio che alcuni tipi di patemi d’animo, quale quello ingenerato nei genitori in conseguenza dello stato vegetativo perenne di un figlio, hanno un’intrinseca attitudine ad essere ineluttabilmente permanenti piuttosto che meramente cogenti e, nella misura in cui determinano un coacervo coatto di costanti privazioni e dolori che vicendevolmente si alimentano, suggeriscono una liquidazione congiunta al diverso ma contiguo danno esistenziale (o da compromissione del rapporto parentale).
 
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REPUBBLICA    ITALIANA
 IN   NOME   DEL   POPOLO   ITALIANO
TRIBUNALE   DI   MARSALA
 SEZIONE CIVILE
in persona del dott. ********************, in funzione di Giudice unico, ha emesso la seguente
S E N T E N Z A
nella causa civile di primo grado iscritta al n. 1452 del r.g.a.c. 2000 vertente      
T R A
L. G., M. M., in proprio e nella qualità di genitori esercenti la potestà sul minore L. M., elettivamente domiciliati in Marsala, Via Cammareri Scurti n. 23, presso lo studio dell’Avv. ******************, rappresentante e come da procura a margine dell’atto di citazione;
         attore –
E
A.U.S.L. N. 9 di TRAPANI, in persona del legale rappresentante p.t., elettivamente domiciliato in Marsala, Piazza Piemonte e ******** n. 25, presso lo studio dell’Avv. ***************, rappresentante e difensore come da procura in calce alla copia notificata dell’atto di citazione;
         convenuta –
NONCHE’
G. A., elettivamente domiciliato in Marsala, Via Roma n. 5, presso lo studio dell’Avv. ****************, rappresentante e difensore come da procura in calce alla copia notificata dell’atto di citazione;
         convenuto –
NONCHE’
MILANO ASSICURAZIONI S.P.A., in persona del legale rappresentante p.t., elettivamente domiciliato in Marsala, Via Roma n. 22, presso lo studio degli Avv. ************* e ********************, rappresentato e difeso dall’Avv. *************** come da procura in calce alla copia notificata dell’atto di citazione per chiamata di terzo;
         chiamata in causa –
NONCHE’
C. G., elettivamente domiciliato in Marsala, Via M. Nuccio n. 2, presso lo studio dell’Avv. *******************, rappresentante e difensore come da procura in calce alla copia notificata dell’atto di citazione;
         convenuto –
NONCHE’
SARA ASSICURAZIONI S.P.A., in persona del legale rappresentante p.t., elettivamente domiciliato in Marsala, Piazza Marconi n. 70, presso lo studio dell’Avv. *************, rappresentato e difeso dall’Avv. ************** come da procura in calce alla copia notificata dell’atto di citazione;
– chiamata in causa  –
NONCHE’
C. G., elettivamente domiciliato in Marsala, Piazza Borsellino n. 8, presso lo studio dell’Avv. *******************, rappresentante e difensore come da procura in calce alla copia notificata dell’atto di citazione;
– convenuto  –
NONCHE’
LE ASSICURAZIONI D’ITALIA S.P.A., in persona del legale rappresentante p.t., elettivamente domiciliato in Marsala, Via Sarzana n. 30, presso lo studio dell’Avv. ******************, rappresentante e difensore come da procura in calce alla comparsa di costituzione di nuovo difensore;
– chiamata in causa –
NONCHE’
M. A., elettivamente domiciliato in Marsala, Via Amendola n. 13, presso lo studio dell’Avv. ******************, rappresentante e difensore unitamente all’Avv. ********************* come da mandato in calce alla comparsa di costituzione di nuovo difensore;
         convenuto –
ASSICURAZIONI GENERALI S.P.A., in persona del legale rappresentante p.t., elettivamente domiciliato in Marsala, Via Sarzana n. 30, presso lo studio dell’Avv. ******************, rappresentante e difensore come da procura in calce alla copia notificata del ricorso in riassunzione;
– chiamata in causa –
OGGETTO: Risarcimento danni da responsabilità medica.
CONCLUSIONI: 1) degli attori: “ritenere e dichiarare che gli attori, in proprio e nella qualità di genitori esercenti la potestà sul minore L. M., hanno diritto di essere risarciti di tutti i danni subiti per fatto e colpa esclusiva dei convenuti che hanno agito con negligenza ed imperizia; ritenere e dichiarare i convenuti solidalmente responsabili per i motivi sopra dedotti, dei danni subiti dagli attori, sia in proprio che nella ripetuta qualità, e conseguentemente condannare i sanitari convenuti, in solido tra di loro e anche la A.U.S.L. n. 9 di Trapani in persona del suo legale rappresentante p.t., al pagamento, in favore degli attori, a titolo di danno biologico e morale della somma di £ 2.608.300.000, pari ad € 1.347.074,53, oltre alle ulteriori somme da determinarsi in via equitativa relative al danno patrimoniale presente e futuro (comprensivo delle spese mediche, di assistenza e di accompagnamento), ed al danno psichico subito dagli attori nella propria qualità di genitori del minore, oltre gli interessi legali e la rivalutazione monetaria; ritenere e dichiarare che gli attori in proprio e nella qualità hanno diritto all’ulteriore risarcimento del danno esistenziale e per l’effetto condannare i convenuti in solido al pagamento della somma, che tenuto conto della rilevanza del danno, il Giudicante quantificherà secondo equità; condannare, infine, i convenuti al pagamento in solido tra di loro delle spese, diritti e onorari del presente giudizio”; 2) della convenuta A.U.S.L. n. 9 di Trapani: “rigettare la domanda degli attori in quanto infondata atteso che nessuna responsabilità può essere imputata ai medici convenuti per le causali e le motivazioni dedotte dagli attori; in linea subordinata, graduare secondo i principi ed i criteri di legge la responsabilità dei medici e ritenere gli stessi obbligati soltanto per i danni patiti dal minore L.M. e limitatamente all’ammontare che sarà provato; in entrambi i casi con vittoria di spese e compensi”; 3) del convenuto G. A.: “conclude per il rigetto delle domande, vinte le spese”; 4) della chiamata Milano Assicurazioni s.p.a.: “preliminarmente: accogliere le formulate eccezioni di nullità dell’atto di citazione di terzo in causa ed in garanzia così come nell’atto introduttivo del giudizio e ferma restando la nullità circa la dichiarazione di presenza o meno alla data di notifica dell’atto processuale di chiamata in causa degli altri convenuti e se costituiti il contenuto dei loro atti processuali in relazione alle loro formulate domande statuendo conseguentemente circa la nullità dell’atto di chiamata in causa spiegata dal dr. G. A., nei confronti della Milano Assicurazioni s.p.a. con rigetto della domanda di garanzia r.c.t.; nel merito: e senza recesso alcuno dalle superiori richieste, in ogni caso ed in via principale, rigettare in toto le domande tutte formulate dal sig. L. G. e dalla ************ tanto in proprio quanto nelle qualità perché infondate in fatto ed illegittime in diritto e, comunque, sfornite di valido riscontro probatorio; in via subordinata: ove dovesse risultare impegnata la responsabilità del dr. A. G., il cui operato è in ogni caso temporalmente limitato ante le ore 14:00 del 22.10.1998, ammettere a risarcimento le domande attoree solo nella parte fondata in fatto, legittima in diritto e fornita di valida prova processuale e comunque nei limiti del massimale assicurativo (€ 774.685,35), sulla base di una graduazione delle responsabilità tra tutti i medici coinvolti nella vicenda anche non convenuti nel presente giudizio e la Ausl n. 6 di Trapani. Con vittoria di spese, competenze ed onorari di giudizio”; 5) del convenuto C. G.: “ritenere e dichiarare infondate tutte le richieste avverse avanzate dagli attori nei confronti del dott. G. C.; in via subordinata determinare, secondo i principi di legge operanti, la liquidazione dei danni in favore dei coniugi L. M. in proprio e nella citata qualità; rigettare tutte le altre e diverse richieste risarcitorie; ritenere e dichiarare la ****************** obbligata a garantire, ed a tenere indenne, il dott. G. C. da ogni domanda attorea; con vittoria di spese, competenze ed onorari di causa”; 6) della terza chiamata *************************: “ritenere e dichiarare esente da qualsivoglia responsabilità in ordine all’evento dannoso denunciato in citazione, per carenza di nesso causale nel relativo operato e comunque, per assenza di ogni profilo di responsabilità nel di lui comportamento, il convenuto dr. G. C., respingendo, quindi, perché infondate in fatto ed in diritto le domande tutte contro di lui proposte dalle parti attrici e ponendo a carico delle stesse spese e compensi di lite; in subordine, liquidato il danno spettante alle parti attrici secondo giustizia e risultanze di causa, determinare l’apporto causale di coloro che ne saranno stati ritenuti responsabili ai fini delle debite rivalse interne, ponendo a carico di ciascuno l’obbligo di rimborsare la quota di risarcimento corrispondente alla di lui accertata e rispettiva responsabilità a coloro, tra i coobbligati solidali, che avranno provveduto al materiale pagamento della quota stessa in favore degli aventi diritto; in ulteriore subordine ed in ogni caso ritenere e dichiarare che la copertura assicurativa rilasciata dalla  ****************** s.p.a. per il dr. G. C. è soggetta al doppio limite rappresentato dal 70% dell’intero risarcimento da questi dovuto e da pari percentuale del massimale di polizza, nell’intero fissato in un miliardo di lire (corrispondenti ad € 516.456,90) facendo carico l’uno e l’altro 30% residuo alla coassicuratrice Riunione Adriatica di Sicurtà”; 7) del convenuto C. G.: “rigettare o con qualsiasi altra statuizione porre nel nulla le domande proposte nei confronti del concludente dott. G. C. perché inammissibili ed in ogni caso infondate in fatto ed in diritto; in via subordinata e per mero scrupolo difensivo, condannare l’Assitalia s.p.a., con sede in Roma, in persona del suo legale rappresentante p.t. a manlevare e tenere indenne il concludente da tutte le domande contro lo stesso proposte dagli attori; con vittoria di spese, competenze ed onorari del giudizio e successive occorrenti con *** e cpa in rivalsa”; 8) della chiamata Le Assicurazioni d’Italia s.p.a.: “rigettare le domande formulate da parte attrice contro il convenuto dr. G. C., non sussistendo alcun nesso di causalità tra il corretto e diligente operato professionale di costui e i danni lamentati dagli attori; in subordine e senza recesso, nella denegata ipotesi, che si prospetta per mero tuziorismo, di addebito di responsabilità concorsuale, nella produzione dei danni lamentati dagli attori, al dr. G. C., porre a carico della rispondente, quale società assicuratrice di lui, l’onere risarcitorio nella percentuale dei danni, che siano stati rigorosamente provati ed accertati, corrispondente al grado di colpa addebitato al ripetuto dr. G. C., tenendo conto, in ogni caso dei limiti del massimale assicurato; con vittoria delle spese processuali, coi compensi di rappresentanza e difesa; 9) del convenuto M.: “rigettare, o con qualsiasi statuizione, porre nel nulla, tutte le domande avanzate dai coniugi L.-M., sia in proprio che nella qualità, nei confronti del dr. A. M. perché infondate in fatto ed in diritto; in subordine, ove la pretesa risarcitoria fosse accolta, anche parzialmente, condannare Le Assicurazioni Generali s.p.a., con sede in Trieste, Piazza Duca degli Abruzzi n. 2, in persona del loro legale rappresentante p.t., a manlevare il dr. A. M. tenendolo indenne da ogni domanda attorea; condannare gli attori o, subordinatamente, quanti risultassero tenuti al risarcimento del danno, a tutte le spese e competenze del presente giudizio”; 10) della terza chiamata  Assicurazioni Generali s.p.a.: “ritenere e dichiarare inammissibili e comunque infondate e rigettare le domande proposte contro il dr. A. M. non sussistendo alcun nesso di causalità tra il corretto e diligente operato professionale di costui e i danni lamentati dagli attori; in subordine e senza recesso, nella denegata ipotesi, che si prospetta per mero tuziorismo, di addebito di responsabilità concorsuale, nella produzione dei danni lamentati dagli attori, al dr. A. M., porre a carico della rispondente, quale società assicuratrice di lui, l’onere risarcitorio nella percentuale dei danni, che siano stati rigorosamente provati ed accertati, corrispondente al grado di colpa addebitato al ripetuto dr. A. M., tenendo conto, in ogni caso, dei limiti del massimale assicurato, indicato in premessa; con vittoria delle spese processuali, coi compensi di rappresentanza e difesa”.
P R O C E S S O
Con atto di citazione notificato il in data 23.10.2000 L. G. e M. M., in proprio e nella qualità di genitori esercenti la potestà sul figlio minore L. M., convenivano in giudizio l’A.U.S.L. n. 9 di Trapani ed i dottori G. A., C. G., C. G. e M. A., chiedendo al Tribunale adito di condannarli in solido al pagamento, a titolo di risarcimento, della somma di £ 2.608.300.000, ovvero di quella maggiore ritenuta di giustizia, oltre che delle somme da determinarsi in via equitativa per il danno patrimoniale presente e futuro e per il danno psichico subito dai genitori del minore, oltre rivalutazione, interessi e spese legali.
A sostegno della propria domanda gli attori deducevano che in data 18.10.1997 la signora M. M., già seguita durante la gestazione dal proprio medico di fiducia dott. A. G., specialista ostetrico ginecologo, era stata ricoverata presso la divisione di ostetricia e ginecologia dell’ospedale San Biagio di Marsala, con diagnosi di “prima gravidanza a termine”; che, espletati vari esami nei giorni successivi al ricovero, in data 22.10.1997, a seguito di un controllo di routine CTG, era stato osservato un tracciato anomalo in ordine al BCF, ragione per cui alle ore 17.45 circa le era stato praticato un parto operativo laparatomico d’urgenza per sofferenza fetale; che l’intervento era stato eseguito dal dr. C. G. in qualità di operatore, dal dr. C. G., in qualità di assistente, e dal dr. M. A., in qualità di anestesista; che, a seguito del parto, il neonato L. M., a causa delle gravi condizioni in cui versava, era stato immediatamente trasferito presso la divisione di neonatologia dell’ospedale di Trapani, ove era rimasto degente sino al 5 dicembre per “severa encefalopatia ipossico-ischemica, grave asfissia, rene atossico”; che durante il ricovero al neonato era stata diagnosticata una severa compromissione del parenchima cerebrale di tipo ischemico, più evidente a carico dei nuclei della base e dei centri semiovali con discreta dilatazione del 3° ventricolo e dei ventricoli laterali; che la Tac aveva confermato tale quadro cerebrale; che in data 28.09.1998 la Commissione medica di prima istanza aveva riconosciuto al minore il diritto all’indennità per assistenza continua per “cerebropatia neonatale ipossico-ischemica con esiti spastico-distomici”; che dall’esame della documentazione medica e dalla allegata relazione medico legale a firma della dott.ssa ********************************* emergeva l’esclusiva responsabilità dei convenuti per i danni, le lesioni ed i postumi permanenti riportati dal minore L. M.; che la relazione medico-legale de qua evidenziava una induzione al parto non idonea ed una non tempestiva azione chirurgica per l’estrazione del feto in stato di palese sofferenza asfittica; che il ritardo di ben 1 ora e 10 minuti tra la diagnosi e l’estrazione del feto (ore 16,35 accertamento dello stato di sofferenza fetale, ore 17,45 estrazione del feto) aveva comportato “il prolungamento dell’asfissia fetale, rendendo i danni ipossici-ischemici cerebrali irreversibili e determinando gli esiti invalidanti, non suscettibili di alcuna evoluzione migliorativa”; che la condotta dei sanitari, dunque, era stata imperita, imprudente e negligente sia nell’erroneo iter di induzione al parto che nel manifesto ritardo di intervento in presenza di una marcata sofferenza fetale acuta, il che aveva provocato una invalidità permanente del minore non inferiore al 100%; che, pertanto, al minore spettava il risarcimento del danno biologico e del danno esistenziale nella misura di £ 1.208.300.000, oltre alla somma di £ 400.000.000, ovvero in quella  maggiore ritenuta di giustizia, come correttivo di appesantimento del valore del punto personalizzante ed adeguato al danno esistenziale; che il fatto dei medici integrava anche il reato di lesioni colpose e, pertanto, gli attori avevano diritto al risarcimento anche del danno morale, liquidabile – in considerazione della natura inviolabile del bene giuridico leso, delle sofferenze patite, del tipo di cure ricevute, della gravità dei postumi – in £ 600.000.000 in favore del minore ed in £ 400.000.000 in favore dei genitori; che agli attori andava risarcito, mediante determinazione equitativa, anche il danno patrimoniale consistente nella “incapacità permanente lucrativa e di produrre reddito”, nonché quello dato dalle spese mediche sostenute, di assistenza e di accompagnamento; che ai genitori spettava anche il risarcimento del danno psichico, da considerare “quale danno consistente, che riduce parzialmente le capacità, le potenzialità, le qualità della vita della persona”.
Si costituiva l’Ausl n. 9 di Trapani, eccependo che l’asfissia neonatale può essere determinata da vari fattori; che, per come emergeva dalla cartella clinica, nel caso di specie essa si era verificata per un’improvvisa, non prevedibile e non evitabile presenza di un “giro di funicolo”; che l’assistenza al decorso della gravidanza, l’approccio alla sofferenza fetale, l’intervento chirurgico, la condotta anestesiologica e la terapia rianimatoria erano stati correttamente e tempestivamente eseguiti; che, pertanto, nessun rimprovero poteva essere mosso ai medici; che, fermo quanto sopra, in ogni caso non poteva procedersi alla liquidazione del danno biologico richiesto dagli attori, perché espressamente quantificata pure in presenza dell’invocato criterio equitativo; che il danno morale poteva essere riconosciuto in capo ai congiunti solo in caso di decesso della vittima primaria; che anche del danno psichico, esattamente quantificabile, non poteva farsi luogo a liquidazione equitativa; tutto quanto sopra premesso, concludeva per il rigetto della domanda avversaria.
Si costituiva, altresì, il dr. G. A., eccependo che il giorno 22.10.1997, dopo avere espletato i controlli clinici sulla paziente, constatato il benessere fetale e dopo avere comunque effettuato anche un’indagine strumentale (***-CTG), intorno alle ore 14.00 aveva lasciato l’ospedale, affidando la M. ai sanitari di turno; che medico di guardia al momento dei fatti era il dr. G. C.; che del benessere fetale vi era prova inconfutabile sino alle ore 15.35, visto che nella cartella clinica era riportata la seguente annotazione: “controllo ore 15.45, carattere collo “conservato”, bcf (battito cardiaco fetale) presente e regolare”; che, come emergeva dalla cartella clinica, egli non aveva partecipato all’intervento cesareo che era stato eseguito dal dr. G. C. con l’assistenza del dr. G. C. e con l’ausilio dell’anestesista dr. M.; che, pertanto, nessuna responsabilità per l’occorso era a sé stesso ascrivibile; che, in ogni caso, egli era assicurato per i rischi professionali con la Milano Assicurazioni s.p.a.; tutto quanto sopra premesso, in via preliminare chiedeva ed otteneva di essere autorizzato alla chiamata in garanzia della propria compagnia assicuratrice, nel merito concludeva per il rigetto della domanda avversaria, con vittoria di spese.
Si costituiva anche il dr. C. G., eccependo che in data 22.10.1997 stava svolgendo il servizio pomeridiano di medico di turno presso il reparto di ostetricia e ginecologia; che alle ore 15.35 aveva effettuato con esito regolare i rituali controlli clinici sulla signora M.; che alle ore 16.35, dopo un ulteriore controllo, aveva diagnosticato una sofferenza asfittica fetale che richiedeva un pronto intervento di taglio cesareo; che, ultimato il controllo ed ordinato che la paziente venisse preparata per la sala operatoria, alle ore 16.45/16.50 aveva raggiunto gli altri medici in turno di reperibilità, avvisandoli che bisognava sottoporre la paziente ad immediato intervento chirurgico per l’estrazione del feto; che, in attesa dell’arrivo dei colleghi, aveva posto in essere tutte le altre terapie del caso, continuando a monitorare le condizioni del feto; che alle ore 17.00/17.05, tutti i medici erano giunti in reparto ed avevano iniziato a preparare l’imminente intervento chirurgico; che, allestita la sala operatoria ed eseguita l’anestesia sulla paziente, l’intervento chirurgico era iniziato ed alle ore 17.45 era stato estratto il feto; che, pertanto, nel periodo di tempo di 1 ora e 10 minuti, intercorrente tra la diagnosi della sofferenza asfittica e la nascita del piccolo M., nessun ruolo operativo era stato assunto dal dott. C. G., il quale, avvisati tempestivamente i colleghi, null’altro poteva fare che attendere l’ultimazione della procedura di anestesia e l’inizio dell’intervento chirurgico; tutto quanto sopra premesso, chiedeva ed otteneva in via pregiudiziale di essere autorizzato a chiamare in causa la compagnia assicuratrice la propria responsabilità professionale *************************, nel merito concludeva per il rigetto delle domande attoree, in via subordinata per la liquidazione secondo giustizia dei danni patiti dagli attori e per la condanna della ****************** a tenerlo indenne da ogni domanda avversaria, con vittoria di spese.
Si costituiva anche il dr. C. G., eccependo che, non avendo mai avuto in cura né visitato la signora M., egli doveva rispondere solo dell’addebito di non avere tempestivamente estratto il feto; che egli, in stato di reperibilità, era stato chiamato per telefono alle ore 16.50 del 22.10.1997 dal dott. G. C., perchè la M. presentava segni ecotococardiografici di sofferenza fetale; che, chiesto al collega di attivarsi per la formazione dell’equipe operatoria, era giunto in ospedale alle ore 17.05, ove aveva immediatamente constatato le condizioni di salute del nascituro e della M., che aveva informato della gravità delle situazione; che, quindi, aveva atteso che l’anestesista completasse le operazioni anestesiologiche di preparazione all’intervento, terminate le quali aveva immediatamente proceduto all’incisione e dopo un minuto circa estratto un feto di sesso maschile, in asfissia pallida, affidato subito alle cure della pediatra, dottoressa A. S., presente in sala operatoria; che, pertanto, nessun ritardo poteva essergli addebitato nell’estrazione del feto e, conseguentemente, nessuna responsabilità per le lesioni subite dal minore; che, in ogni caso, era assicurato dall’Assitalia s.p.a. per la responsabilità professionale; che l’entità e le conseguenze dannose descritte in citazione erano eccessive; tutto quanto sopra premesso, instava pregiudizialmente ed otteneva di chiamare in causa la Assitalia s.p.a., nel merito concludeva per il rigetto della domanda avversaria, con vittoria di spese.
Si costituiva l’anestesista M. A., eccependo che nessuna colpa poteva essergli attribuita per i danni cerebrali irreversibili subiti dal minore M.; che il parto cesareo era stato necessitato dall’insorgere della sofferenza fetale e dal suo manifestarsi in forma acuta; che, semmai, le responsabilità dovevano essere ricercate nella fase di induzione al parto, nella quale, secondo gli stessi attori, si erano verificate anomali condizioni di travaglio, con sintomi di sofferenza ipossico-ischemica del feto, ed alla quale egli era estraneo; che sino alle ore 16.50, allorquando era stato deciso l’intervento chirurgico, egli non aveva mai partecipato ad alcuna attività medica sulla paziente e sul nascituro; che, contattato per la prima volta alle ore 17.10, il M. aveva raggiunto immediatamente la sala chirurgica ed alle ore 17.15 aveva iniziato le procedure di rito preparatorie al taglio cesareo per l’estrazione del feto (avvenuta alle ore 17.45); che la propria prestazione professionale (blocco subaracnoideo, con effetto raggiunto non oltre 70 secondi) era stata impeccabile, tempestiva e perita; che, in ogni caso, doveva essere contestato il quantum debeatur richiesto in citazione; che egli era assicurato per la responsabilità professionale con le Assicurazioni Generali s.p.a.; tutto quanto sopra eccepito, chiedeva ed otteneva in via pregiudiziale di essere autorizzato a chiamare in causa la propria compagnia assicuratrice, nel merito concludeva per il rigetto delle domanda avversaria, ovvero in via subordinata per la condanna della Assicurazioni Generali s.p.a. a tenerlo indenne dalle domande attoree, con vittoria di spese.
Si costituiva la Milano Assicurazioni s.p.a., terza chiamata in causa dal dr. G. A., eccependo la nullità dell’atto di citazione per chiamata di terzo per omessa indicazione delle preclusioni e delle decadenze di cui all’art. 167 c.p.c.; che il G. aveva stipulato nel giugno del 1991 una polizza con la ***************************, all’epoca facente parte del Gruppo Tirrenia Assicurazioni ed attualmente facente capo alla Milano Assicurazioni s.p.a., per l’assicurazione della responsabilità civile verso terzi con effetto sino al 31.05.2001; che il massimale di polizza era di £ 1.500.000.000; che il G. non aveva partecipato all’operazione ed aveva effettuato l’ultimo controllo alle ore 14.00, momento in cui il feto si presentava ancora in condizioni di benessere, di guisa che nessun addebito poteva essere ascritto al proprio assicurato; tutto quanto sopra eccepito, chiedeva in via pregiudiziale la declaratoria della nullità dell’atto di citazione in garanzia, nel merito concludeva per il rigetto della domanda avversaria ed in subordine per la propria condanna nei limiti del massimale di assicurazione.
Si costituiva la *************************, eccependo di avere rilasciato al dr. G. C. una polizza per i rischi connessi alla responsabilità civile di medico esercente la professione di specialista di ginecologia, in coassicurazione con la RAS ed in ragione del 70% dell’indennizzo contrattualmente stabilito nella misura massima complessiva di £ 1.000.000.000; che nessuna condotta negligente poteva essere ascritta al proprio assicurato, il quale, immediatamente rilevato l’insorgere dello stato di sofferenza fetale, si era attivato per la più sollecita esecuzione dell’intervento chirurgico necessario, al quale aveva partecipato nella semplice vesta di assistente del chirurgo, in quanto tale privo di qualsiasi potestà decisionale circa i modi ed i tempi di esecuzione, nonché in concreto estraneo alle manovre operatorie; che il medesimo, quale medico dipendente della struttura ospedaliera, non era legato da alcun rapporto contrattuale con i genitori del piccolo M. e con quest’ultimo; che, in ogni caso, dovevano contestarsi le singole voci di danno enucleate in citazione e la loro quantificazione; che, in ogni caso, doveva procedersi alla determinazione dei singoli apporti causali tra i coobbligati al fine di procedere alle rivalse interne; tutto quanto sopra premesso, concludeva per il rigetto della domanda attorea, in via subordinata per il risarcimento secondo giustizia e le risultanze di causa, previa individuazione dei singoli apporti causali tra i coobbligati al fine di procedere alle dovute rivalse, in via ulteriormente subordinata per l’accertamento che la copertura assicurativa **** era soggetta al doppio limite del 70% dell’intero risarcimento e del massimale di £ 1.000.000.000.
Si costituiva, altresì, Le Assicurazioni d’Italia s.p.a., quale terza chiamata in garanzia dal dott. G. C., eccependo che il proprio assistito era intervenuto con particolare ed encomiabile urgenza a prestare la sua opera in assolvimento dei propri doveri di chirurgo; che, costui, mentre si trovava in stato di reperibilità, avvisato dell’emergenza, era arrivato in ospedale nell’arco di 15 minuti ed aveva impiegato solo qualche minuto per eseguire l’incisione ed estrarre il feto, una volta che l’anestesista aveva provveduto a completare le operazioni di preparazione all’intervento; che ingiustificata ed esosa era la quantificazione delle pretese risarcitorie attoree; che il massimale di polizza era di £ 1.000.000.000; tutto quanto sopra premesso, concludeva per il rigetto delle domande attoree, in via subordinata per la condanna dell’assicurazione a tenere indenne il proprio assicurato delle somme dovute agli attori in ragione del proprio grado di colpa e nei limiti del massimale, con vittoria di spese.
Si costituiva, infine, le Assicurazioni Generali s.p.a., quale terza chiamata in garanzia dal convenuto dott. A. M., eccependo che il proprio assistito aveva prestato la propria opera professionale con cura e perizia; che neanche nella relazione medica prodotta dagli attori gli era stato addossato alcuno specifico profilo di colpa; che la quantificazione dei danni richiesti in citazione era comunque eccessiva; che il massimale di polizza era di £ 700.000.000; tutto quanto sopra premesso, concludeva per il rigetto della domanda attorea, in via subordinata per la condanna della assicurazione a tenere indenne il dr. G. delle somme dovute agli attori in ragione del suo grado di colpa e comunque nei limiti del massimale di polizza, con vittoria di spese.
La causa, istruita con produzione di documenti anche ex art. 210 c.p.c. ed espletamento di consulenza tecnica d’ufficio, veniva trattenuta in decisione all’udienza del 13.07.2007, previa assegnazione alle parti dei termini ex art. 190 c.p.c..
M O T I V I
L. G. e M. M., genitori del piccolo L. M., hanno spiegato nei confronti dei medici convenuti e dell’Ausl n. 9 di Trapani domanda di risarcimento dei danni patrimoniali e non, patiti a causa di un asserita inesatta procedura di induzione al parto e di una asserita non tempestiva estrazione del feto in stato di sofferenza asfittica, condotte, queste, che avrebbero determinato secondo l’assunto attoreo lo stato d’invalidità permanente al 100% del figlio M..
I fatti storici oggetto di causa, ricostruibili sulla base delle risultanze delle cartelle cliniche e delle pressoché convergenti dichiarazioni delle parti, sono stati analiticamente esposti dai consulenti tecnici nominati dal Tribunale, dottori ************* e **************, nella relazione depositata in atti.
Da tale ricostruzione fattuale, sostanzialmente non contestata da alcuna delle parti, è dunque utile prendere le mosse.
Scrivono i cc.tt.uu.: “dalla documentazione sanitaria (cartella clinica della Divisione di Ostetricia dell’Ospedale S. Biagio di Marsala), cui sino a prova contraria si attribuisce valore probatorio, risulta che la sig.ra M. G. (madre del feto che verrà alla luce il 22.10.1997, oggi il piccolo M. L.) si ricoverava il 18.10.199 presso la divisione di Ostetricia e Ginecologia dell’Azienda Ospedaliera S. Biagio di Marsala con diagnosi di “I gravidanza a termine (+4)”. Dal giorno del ricovero e sino alla data del 21.10.1997, vengono eseguite, oltre alle indagini di routine, quelle specifiche per il controllo del benessere fetale (ecografia, amnioscopia, cardiotocografia) rientranti tutte nell’ambito di valori normali, anche dopo la somministrazione di Sandopart (ossitocico in compresse ad assorbimento sub-linguale), di cui non viene specificata la posologia (1,2,3 compresse?), avvenuta in data 20.10.1997 (40,6 settimane di età gestazionale). Il 22.10.1997 (alla 41° settimana di età gestazionale), come contemplato dalle vigenti linee guida, veniva programmata l’induzione del travaglio di parto mediante applicazione vaginale di Prepidil che, tuttavia, non veniva più utilizzato giacché nel corso di una amnioscopia, eseguita per il controllo del benessere fetale, si verificava una rottura accidentale del sacco amniocoriale con fuoriuscita di liquido amniotico limpido. Un tracciato cardiotocografico eseguito ancor prima dell’inizio spontaneo dell’attività contrattile, verosimilmente prima delle ore 14, rilevava condizioni di benessere fetale. Alle ore 15.35 la paziente veniva controllata dal dott. G. C. che rilevava le condizioni locali invariate rispetto ai precedenti controlli, un battito cardiaco regolare e la presenza di una sporadica attività contrattile. Alle ore 16.35 veniva eseguito un tracciato cardiotocografico e dopo circa 5 minuti dal suo inizio (ore 16.40), in seguito al riscontro di anomalie della frequenza cardiaca fetale e dell’attività contrattile uterina, veniva praticata dal dott. G. C., medico in servizio pomeridiano, terapia di rianimazione fetale in utero (somministrazione endovenosa di soluzioni glucosate, di esafosfina e di rilassante miometriale), mentre la paziente veniva preparata per intervento di taglio cesareo urgente. La decisione d’intervenire chirurgicamente veniva presa alle ore 16.50 circa, di concerto con il medico reperibile, dott. G. C., sentito telefonicamente dal medico di turno. Dalle ore 17.04 alle ore 17.22 la paziente veniva intanto sottoposta ad ulteriore controllo cardiotocografico che evidenziava un peggioramento delle condizioni fetali. Poco prima delle ore 17.15, come risulta dalla comparsa di costituzione dei medici convenuti in giudizio, tutta l’equipe ostetrico-anestesiologica era presente in ospedale tanto che alle ore 17,15 cominciavano le procedure di anestesia spinale con inizio dell’intervento di taglio cesareo un minuto prima dell’estrazione del feto, avvenuta alle ore 17,45 (cfr. cartella di ostetricia e comparsa di risposta del dott. G. C.). Il feto, con polo cefalico asinclitico, presentava un giro di cordone attorno al collo ed appariva ipotonico e pallido. Il liquido amniotico era tinto di meconio. Affidato alle cure del pediatra, questi rilevava ad un minuto della nascita un indice di Apgar pari a 0 (arresto cardio-respiratorio). Il neonato veniva sottoposto alle procedure di rianimazione cardio-respiratoria (O2 a pressione positiva, massaggio cardiaco, ventilazione con pallone di ****, intubazione oro-tracheale) ed a 5 minuti dalla nascita si riscontrava un indice di Apgar di 3 (riattivazione della funzione cardiocircolatoria e, in parte, del respiro). A 10 minuti dalla nascita si riscontrava un indice di Apgar di 5 (non di 6, come descritto in cartella clinica, ove si riscontra un errore materiale nella somma dei punteggi attribuiti ai singolo parametri validi, n.d.r.), con stabilizzazione dei parametri cardio-respiratori (punteggio complessivo di 3), parziale ripresa del tono muscolare (punteggio di 1) e del colorito cutaneo (punteggio di 1). Una volta stabilizzatesi le condizioni generali a seguito dell’intervento rianimatorio e della terapia medica instaurata (Flebocortid 25 mg, Alupent 0,30 cc, Rocefin 125 mg, Bicarbonato 2 + 3 mEq e.v. + 3 cc di glucosio 5%), alle ore 19.15 il nenonato veniva trasferito dalla Nenonatologia dell’Ospedale di Marsala al Reparto di Terapia Intensiva Neonatale dell’Ospedale di Trapani, ove arrivava alle ore 19.50. Veniva quivi riscontrato uno stato convulsivo, una iporeattività agli stimoli nocicettivi e tattili, una miosi fissa, un respiro spontaneo con lieve distress (********** 2). Il neonato era quindi sottoposto a terapia anticonvulsivante con ******** e *************, ad ossigenoterapia in culla ed a somministrazione di *********** (4 Meq). Una emogasanalisi eseguita alle ore 21.15 evidenziava un’acidosi metabolica (ph 7,01 B.E. – 22). Nei primi giorni di vita il neonato andava incontro ad oligoanuria ed a compromissione della funzionalità renale. Il quadro ecografico evidenziava sin dai primi giorni una severa compromissione del parenchima cerebrale di tipo ischemico, soprattutto a carico dei nuclei della base e dei centri semiovali. Nell’ultimo periodo della degenza si evidenziava una discreta dilatazione dei ventricoli laterali e del 3° ventricolo. La Tac confermava il suddetto quadro cerebrale. Il neonato veniva dimesso in data 05.12.1997 con diagnosi di encefalopatia ipossico ischemica”.
A questo punto della relazione i consulenti passano ad analizzare approfonditamente le modalità di induzione al parto e di estrazione del feto, individuando le cause naturali ed umane dell’esito infausto.
Anche di tale parte della relazione è opportuno riportare il testo integrale: “dall’esame della documentazione sanitaria allegata agli atti si può affermare che la encefalopatia cui andò incontro il nenonato è da ricondurre a sofferenza fetale ipossico-ischemica che ebbe ad insorgere in modo acuto e grave durante le prime fasi del travaglio di parto. In tale senso depongono le indagini strumentali (i tracciati cardiotocografici delle ore 16.35 e 17.04 del 22.10.1997), le condizioni cliniche del neonato al momento del parto (asfissia pallida), quelle oggettivate presso l’Ospedale di Trapani all’atto del ricovero (stato convulsivo, iporeattività agli stimoli nocicettivi e tattili) e nei giorni successivi (compromissione della funzionalità renale), gli esami di laboratorio (emogas-analisi) e strumentali (ecografie e TAC cerebrali) eseguiti durante la degenza e, infine, la tipologia (tetraparesi spastica) del danno cerebrale che ne derivò). Il riscontro dei suddetti elementi soddisfa sufficientemente i criteri per l’identificazione di un evento ipossico acuto intrapartum, quale origine della encefalopatia, fissati dalla comunità scientifica mondiale in un Dichiarazione Internazionale di ******** (cfr. International Consens Statement, ********* et al, BMJ 1999), imprescindibile punto di riferimento medico-legale sull’argomento. Il danno cerebrale riscontrato a carico del minore può dunque attribuirsi con ragionevole certezza alla asfissia intrapartum (danno acuto), piuttosto che a fattori prenatali (per lo più cronici, che esplicano i loro effetti in utero, talora nei primi mesi di gestazione, e comunque prima del travaglio e del parto) o post-natali. In ordine alla patogenesi della grave ed acuta sofferenza ipossica del feto, non esistono dubbi che essa fu dovuta alla concomitante azione di due fattori, la presenza di un giro di funicolo attorno al collo fetale e l’anomala attività contrattile uterina (discinesia ipertonica), in grado, anche singolarmente, di determinarne l’insorgenza durante il travaglio di parto, in tempi variabili secondo l’intensità della noxa patogena e la variabile capacità di compenso del feto stesso, come sarà precisato richiamando di seguito la dottrina. Giro di funicolo attorno al collo. I giri di funicolo attorno al collo fetale si riscontrano molto frequentemente alla nascita e possono formarsi durante la gravidanza o in travaglio di parto per i movimenti cui va incontro la testa fetale. L’esistenza di un cordone lungo, diritto (con scarsa spiralizzazione), di un polidramnios (amborme quantità di liquido amniotico) e di una placenta ad inserzione sulla parte posteriore dell’utero sembrano essere i fattori che ne predispongono la formazione. La diagnosi ecografica di tale complicanza funicolare non sempre è fattibile, specie quando il giro di cordone non è completo (di 360 gradi) o in caso di posizioni fetali persistenti in occipito posteriore o anteriore che non permettono le diverse scansioni del collo fetale. Inoltre, non v’è indicazione a ricercarne l’esistenza se non esistono elementi che durante la gravidanza possono destarne il sospetto: frequenti spikes di tipo decelerativo nei tracciati cardiotocografici (profonda, rapida caduta e risalita della frequenza cardiaca) congiuntamente a decelerazioni variabili spontanee (vedi successivamente), da correlare a stimoli meccanici relativamente intensi e di breve durata sul cordone ombelicale che, al di là delle occasionali e fisiologiche prensioni del cordone da parte del feto (esso tende ad afferrare il cordone, come per giocarci), potrebbero avere un’eziologia diversa, quale un giro di funicolo attorno al collo. La presenza di un giro di funicolo può dare origine, di solito in travaglio di parto (durante la contrazioni), a compressioni cordonali che, se prolungate e/o frequenti, possono superare le capacità rianimative della placenta e determinare, attraverso il meccanismo della ipossia-ischemia-riperfusione, lesioni a carico del cervello. Il feto reagisce alla compressione cordonale con un riflesso vagale chemo e barocettivo che consiste principalmente in una diminuzione della frequenza cardiaca che nel tracciato cardiotocografico ha una morfologia caratteristica ed è denominata decelerazione variabile (per la variabile morfologia ed il variabile rapporto temporale della decelerazione con le contrazioni uterine). La consistenza, la durata e la ripetitività di tali decelerazioni sono condizioni significative di una maggiore o minore compromissione delle condizioni fetali in ordine alla presenza di ipossia ed acidosi. Inoltre, se la frequenza cardiaca durante la decelerazione scende al di sotto di una certa soglia, non viene più garantita un’adeguata perfusione ai tessuti. Ciò in quanto nel feto la frequenza cardiaca è il determinante maggiore della gittata cardiaca, e quindi una sua riduzione comporta un’equivalente riduzione della gittata stessa. Al di sotto del 70 battiti per minuto, in particolare, la perfusione cerebrale diviene inadeguata. La presenza, quindi, di decelerazioni variabili iterative con durata superiore a 60 secondi e con un nadir inferiore a 70 bpm è considerata di assai grave significato prognostico (anche in assenza di caratteri peggiorativi della decelerazione: riduzione della variabilità, assenza delle spalle acceleratorie, curva deceleratoria bifasica con morfologia a W ecc), in quanto tali caratteristiche si associano ad una scarsa ossigenazione del cervello fetale con conseguenti danni che si riveleranno nella vita post-natale. Il feto, dinanzi ad uno stress ipossico, mette in atto dei meccanismi di compenso di tipo emodinamico (ridistribuzione del circolo) e metabolico (glicolisi aberobia, mediante cui il glucosio viene metabolizzato in assenza di ossigeno al fine di ricavare quella energia necessaria alla sopravvivenza). Si verifica così una riduzione del flusso ematico nei tessuti periferici (ove inizia un metabolismo anaerobio che, inevitabilmente, conduce all’acidosi) e negli organi meno nobili (l’intestino è il primo ad essere sacrificato dalla riduzione della irrorazione sanguigna con conseguente iperperistalsi che determina emissione di conio ed inquinamento del liquido amniotico), mentre il flusso stesso aumento negli organi vitali (cervello e cuore). Ciò vale a limitare ma non ad impedire gli effetti della carenza di ossigeno cui è particolarmente sensibile il cervello. Il feto, dinanzi ad un ipossia acuta, può gestire tale situazione per un tempo limitato (variabile da minuti ad ore secondo l’intensità della noxa ipossica e la individuale capacità di compenso), oltre il quale, se non si provvede alla sua estrazione, si avrà un rapido cedimento dei meccanismi di difesa cui seguirà la morte o, in caso di sopravvivenza, una grave compromissione neurologica. Discinesia ipertonica. Le contrazioni uterine, finalizzate ad ottenere la dilatazione del collo dell’utero (periodo dilatante del travaglio) e l’espulsione del feto (periodo espulsivo del travaglio), costituiscono di per sé uno stress ipossico per il feto in quanto durante la contrazione vengono a ridursi gli scambi respiratori materno-fetali (scambio di ossigeno e di anidride carbonica attraverso la placenta). Nel travaglio fisiologico esse hanno un’intensità di 50-75 mm di Hg, una durata di 45-90 secondi ed una frequenza di 3-4 ogni 10 minuti; tra una contrazione e l’altra l’utero torna a riposto (si rilascia) riacquistando il tono normale. Un siffatto evolversi del travaglio consente al feto di compensare lo stress ipossico della contrazione e di mantenere a livello normale il suo tenore d’ossigeno (il feto si ricarica di ossigeno tra una contrazione e la successiva). Se invece l’attività contrattile è di tipo discinetico-ipertonico (contrazioni più lunghe della norma e/o che si susseguono con maggiore frequenza, mentre l’utero non ritorna o non ritorna completamente al suo stato di riposo, tale condizione comporta una prolungata costruzione del letto vascolare miometriale con conseguente diminuita perfusione placentare, spiccata riduzione degli scambi respiratori e comparsa sul tracciato cardiotocografico di decelerazioni (decelerazioni tardive, decelerazioni prolungate, decelerazioni combinate: variabili-tardive). In riferimento alle due patologie prese in esame, deve ancora ricordarsi che l’attività contrattile incide sulle condizioni fetali in rapporto anche allo stato in cui il feto viene a trovarsi in quel momento. Laddove un feto ben ossigenato può tollerare discretamente contrazioni più lunghe e frequenti, un feto con problemi di compromessione cordonale può divenire acutamente asfittico in seguito a condizioni di pari intensità e frequenza. Per tali motivi, il riscontro di segni cardiotocografici sospetti di sofferenza fetale acuta (tracciato di pre-allarme) in presenza di attività contrattile di tipo ipercinetico (discinetico-ipertonico o ipercinetico-ipertonico), deve indurre gli operatori sanitari a decisioni operative immediate per la salvaguardia del benessere fetale. Essi, pertanto, devono adoperarsi per la riduzione al massimo dei tempi per intraprendere le pratiche terapeutiche: provvedimenti medici tesi a correggere l’anomala attività contrattile ed espletamento del parto nel più breve tempo possibile ove essa persista e compaiano inequivocabili segni cardiotocografici di sofferenza acuta. Ritornando al caso in esame, laddove la sofferenza ipossica del feto ebbe a verificarsi durante le prime fasi del travaglio (oltre le ore 15.35 del 22.10.1997), non si rinvengono elementi di colpa professionale a carico dei sanitari (fra questi il dott. G., convenuto in giudizio) che ebbero in cura la paziente fino alle ore 14 e, comunque, prima delle ore 15.35 del 22.10.1997. Corretta fu infatti la condotta clinica, basata su un assiduo controllo del benessere fetale sino al compimento della 41° settimana, epoca in cui è indicato procedere alla induzione del parto se non inizia spontaneamente il travaglio. Come rilevato all’esame degli atti, tutte le indagini eseguite per valutare le condizioni del feto rientravano nell’ambito della piena normalità non emergendo neanche segni di sospetta ipossia, anche dopo somministrazione di Sandopart (ossitocian in compresse ed assorbimento orale). Tale farmaco venne prescritto il 20 ottobre, in dose imprecisata, per provocare un’attività contrattile. Non è possibile comprendere se esso fu dato al fine di saggiare, anche se in modo anomalo, la risposta del feto alle contrazioni indotte (test da stress ossitocico) o per indurre un travaglio di parto. Mentre discutibile appare la somministrazione di ossitocina per stimolare il parto, censurabile è tuttavia la scelta di somministrarla per via orale piuttosto che per endovena, pratica sconsigliata per la difficoltà di controllare e gestire l’assorbimento del farmaco ed i relativi effetti sull’utero. L’adozione di questo protocollo (via orale), avrebbe potuto condurre ad un evento (ipercinesia, ipertonia dell’utero) non dissimile da quello verificatosi spontaneamente a distanza di due giorni (discinesia ipertonica), ancorché tale complicanza sia di raro riscontro e correlato soprattutto all’impiego di ripetute e ravvicinate dosi del farmaco. Comunque, quale sia stata l’indicazione (test da stress o induzione del travaglio) alla prescrizione del Sandopart (che ha una emivita assai breve e la cui azione si esaurisce entro pochi minuti dalla somministrazione), esso non influì sulle condizioni del feto, il cui pieno benessere venne confermato sino all’inizio del travaglio dalle indagini strumentali (cardiotocografia, amnioscopia, ecografia) eseguite anche nei giorni successivi. Non si rileva pertanto alcun nesso di causalità tra la somministrazione del farmaco e la sofferenza fetale acuta che insorse nel pomeriggio del 22 ottobre, a causa di una sopravvenuta spontanea discinesia ipertonica e di compressione cordonale da giro di funicolo. Inoltre, non si evidenziano dai tracciati cardiotocografici eseguiti prima dell’inizio del travaglio segni (frequenti decelerazioni variabili spontanee congiuntamente a spikes decelerative) tali da destare il sospetto di complicanze funicolari (giro di funicolo) e da indurre a ricercarne la presenza mediante mirato studio ecografico. Peraltro, ancorché il giro di funicolo riscontrato al momento della nascita fosse presente prima dell’inizio del travaglio, non potrebbe essere censurabile un suo mancato rilevamento ecografico giacché, per i motivi riportati nella parte dottrinaria della presente relazione, la diagnosi non sempre è possibile e non è appurabile che lo fosse nel caso in esame. Corretta fu anche la decisione di desistere dall’applicazione di Prepidil stante che, di solito, dopo la rottura delle membrane (avvenuta accidentalmente durante l’esecuzione dell’amnioscopia, come non raramente accade) e nell’ambito di qualche ora si assiste all’inizio spontaneo del travaglio di parto. Un eventuale impiego del farmaco dopo la rottura del sacco amniocoriale, avrebbe anch’esso potuto indurre un evento non dissimile da quello che spontaneamente ebbe a verificarsi dopo le ore 15.35, ossia un’iperstimolazione dell’utero. Per ciò che attiene agli eventi occorsi dalle ore 14 alle ore 17.45 (nascita del feto) valgono le seguenti considerazioni. Rispondente alle esigenze del caso appare il controllo della paziente (già sottoposta durante la mattina ed in assenza di attività contrattile a tracciato cardiotocografico, risultato normale, oltre che, come da sue dichiarazioni, ad auscultazione doppler del battito cardiaco fetale alle ore 12) eseguito alle ore 15.35 da parte del dott. G. C., che, come risulta dalla cartella clinica, riscontrava condizioni ostetriche invariate rispetto ai precedenti controlli (collo dell’utero conservato, livello della parte presentata a – 1), una regolarità del BCF (battito cardiaco ferale) e la presenza di sporadiche contrazioni (periodo prodromico del travaglio). In vero non rispondenti ai ricordi della M. (cfr. dichiarazioni rese ai sottoscritti cc.tt.uu. in sede di raccolta anamnestica dei dati della gravidanza e del travaglio) risultano i fatti riportati in cartella clinica relativi a tale controllo, durante il quale, a dire della stessa, non fu controllato il BCF. Dovendosi tuttavia tener conto di quanto descritto in cartella (si presuppone fedelmente, in tempo reale o nell’immediatezza dei fatti) corretta appare la condotta del sanitario. Ugualmente corretta fu la decisione di programmare un controllo cardiotocografico a distanza di 1 ora (il tracciato venne eseguito alle ore 16.35), così come si richiede per una gestante primigravida nel periodo prodromico del travaglio (attività uterina sporadica). Durante il tracciato cardiotocografico delle ore 16.35, così come riferito dalla M. e come riscontrabile dall’esame del tracciato stesso, l’attività contrattile uterina, avvertita intensamente dolorosa dalla paziente, diventò di tipo discinetico-ipertonico. Inoltre, come ancora la paziente dichiara, la frequenza cardiaca fetale andò incontro a ripetuti rallentamenti che s’identificano nelle descritte decelerazioni variabili presenti nel cardiotocogramma. A dire della M., nessun medico od ostetrica ebbe a controllare il tracciato se non verso le ore 17, allorché intervenne il medico in servizio pomeridiano il dott. G. C., chiamato in urgenza da un’ostetrica, casualmente di passaggio, al riscontro di gravi anomalie del tracciato cardiotocografico. Risulta invece dalla cartella clinica che il dott. G. C. interveniva dopo circa 5 minuti all’inizio del tracciato, prescrivendo alle ore 16.40, in seguito al riscontro di anomalie della frequenza cardiaca fetale e dell’attività contrattile uterina, terapia tesa a risolvere l’anomalia contrattile ed a sostenere le condizioni fetali (somministrazione endovenosa di soluzioni glucosate, di asafosfina e di rilassante miometriale); egli disponeva inoltre che la paziente venisse preparata per intervento di taglio cesareo urgente. La decisione d’intervenire chirurgicamente veniva presa alle ore 16.50 circa, di concerto con il medico reperibile, il dott. G. C., sentito telefonicamente poco prima. In ordine alla condotta clinica adottata dal dott. G. C., così come si evince dalla cartella clinica, corretta fu la terapia medica posta in essere alle ore 16.40, subito dopo la comparsa di una decelerazione variabile di moderata gravità congiuntamente ad un’attività contrattile ipercinetica, ossia dinanzi ad un tracciato di pre-allarme. Il riscontro di tale reperto non comporta infatti l’immediato espletamento del parto, ma l’obbligo di continuare il monitoraggio elettronico come supporto diagnostico teso a verificare se le riscontate alterazioni cardiotocografiche recedano dopo terapia medica, o persistano diventando gravi ed iterative. E’ infatti noto che in circa il 30-40% del travagli il feto presenta delle decelerazioni variabili (non gravi e ripetitive, epifenomeno di un momentaneo disagio del feto dinanzi ad uno stress, come quello rappresentato dalla compressione cordonale, ed, al tempo stesso, espressione di una capacità di compenso) e che si verificano, specie nel periodo prodromico del travaglio, anomalie contrattili spesso transitorie. Tali condizioni possono attenuarsi e scomparire a seguito di terapia miorilassante e col semplice cambio di postura della paziente, senza che ne derivi danno fetale. Sicché la presenza di mere decelerazioni varabili e di un’attività contrattile anomale, non dà immediata indicazione al taglio cesareo, dovendosi invece seguire l’evoluzione e decidere di conseguenza. Corretta appare quindi la decisione di instaurare un’immediata terapia medica, di proseguire il tracciato e corretta la decisione di procedere a taglio cesareo, alle ore 16.50 circa, alla constatazione delle gravi decelerazioni variabili ripetitive (tracciato di allarme, prognosticamente grave) ed al persistere dell’anomale attività contrattile dell’utero. Resta da comprendere se, al presentarsi del segno di allarme (h 16.50 circa), l’assistenza prestata (taglio cesareo) sia avvenuta entro quei limiti temporali ritenuti accettabili, al di là dei quali ogni importante deviazione dalla media può essere considerata critica per lo sviluppo o l’aggravamento del danno cerebrale, in ragione di una maggiore durata dell’evento ipossico. Deve a tal punto ricordarsi che il tempo di reazione dell’equipe operatoria (tempo che intercorre tra il riscontro diagnostico e l’estrazione del feto) è di solito di circa 30 minuti per il taglio cesareo urgente, tranne in alcune circostanze particolarmente drammatiche (che mettono in immediato e serio pericolo la salute della madre e/o del feto), quali il distacco di placenta, le gravi ed improvvise metroraggie da placenta previa, la crisi eclamptica, il prolasso del funicolo e, come nel caso in esame, una sofferenza fetale acuta, nelle quali il taglio cesareo deve essere eseguito al più presto possibile (taglio cesareo in emergenza o “stat”, dal latino “statim”, ossia immediatamente), il che è realizzabile solo se l’equipe operatoria è presente sul posto (ostetrici-anestesisti); esso, infatti, deve iniziare entro 15 minuti dalla constatazione diagnostica, il massimo del tempo occorrente per rendere attiva la sala operatoria (allestimento dei ferri, vestizione e disinfezione dei chirurghi) e che comprende anche il tempo, 5 minuti circa, per la preparazione chirurgica (tricotomia, applicazione di catetere) della paziente e quella occorrente, meno di 10 minuti, per iniziare l’anestesia (accesso venoso, posizionamento della strumentazione di monitoraggio), dovendosi tuttavia sottolineare che il persistere delle condizioni di ischemia ed ipossia sino all’estrazione del feto (che di solito avviene in un paio di minuti dall’inizio dell’intervento) può dare luogo ad un danno cerebrale, tanto più grave quanto maggiore sarà il tempo trascorso sino alla nascita. E’ per tale motivo che in caso di cesareo “stat” è consigliabile praticare un’anestesia generale, di rapida esecuzione, anziché un’anestesia spinale, metodica in genere riservata al taglio cesareo eseguito al di fuori del travaglio (il t.c. elettivo, che si programma quando si conoscono anticipatamente le condizioni materne o fetali che renderebbero il parto impossibile o pericoloso per il feto), ed al taglio cesareo in travaglio (taglio cesareo urgente, che si esegue quando simili condizioni, quali una mancata progressione della parte presentata, una discinesia dinamica, l’insorgenza di contrazioni in paziente precesarizzata, iniziali segni di sofferenza fetale vengono ad emergere durante il travaglio stesso e ne sconsigliano la prosecuzione). Infatti, non meno di 20 minuti occorrono di solito per l’espletamento dell’anestesia spinale, che prevede, oltre alla preparazione della paziente, comune alle due tecniche, l’infusione preliminare di 500 -1000 ml di liquidi (Emagel od Enfusin), una preparazione chirurgica dell’anestesista (lavaggio delle mani, camice e guanti sterili) e della paziente stessa (disinfezione del campo con soluzioni iodiche, dopo averla posta in posizione assisa o laterale) e, successivamente, l’esecuzione di un ponfo anestetico cutaneo prima dell’introduzione dell’ago nello speco vertebrale, non sempre ottenibile al primo tentativo. Se, dunque, in caso di cesareo di emergenza (cesareo “stat”), si dovesse decidere di effettuare un’anestesia spinale, questa dovrebbe essere eseguita in tempi sovrapponibili a quelli di un’anestesia generale (meno di 10 minuti), il che richiederebbe un notevole grado di “expertise”: è esigibile una capacità di escludere oggettive difficoltà a raggiungere lo spazio sub-aracnoideo (per non incorrere in ripetuti ed infruttuosi tentativi) ed un’abilità a penetrarvi subito. Inoltre, sempre per rientrare nell’ambito di ristretti limiti temporali (10 minuti), l’anestesista dovrebbe rinunziare ad effettuare il preliminare, adeguato riempimento volemico (infusione di liquidi) e dovrebbe quindi prendersi carico di fronteggiare appropriatamente (compito non facile!) la eventuale conseguente ipotensione materna (ipotensione del rapido blocco simpatico), temibile complicanza dell’anestesia spinale, di cui proprio il riempimento volemico costituisce un’importante misura di prevenzione. Ritornando al caso in esame, la sofferenza fetale acuta, il cui riscontro diagnostico poté avvenire alle ore 16.50, richiedeva un immediato intervento con estrazione del feto entro 15 minuti, e cioè, al massimo, alle ore 17.05, mentre esso venne alla luce alle ore 17.45, con notevole ritardo rispetto ai tempi esigibili per un cesareo d’emergenza. Durante questo lasso di tempo le sue condizioni vennero ad aggravarsi, tanto che, com’era prevedibile, egli nacque in arresto cardio-respiratorio ed in asfissia pallida. Discordanti con le dichiarazioni del medico di turno sono quelle dei sanitari reperibili (cfr. le rispettive comparse di risposta) circa il momento in cui essi furono allertati, ma si evince comunque che l’equipe operatoria (ostetrico-anestesiologica) venne a formarsi solo poco prima delle ore 17.15 (cfr. comparsa di risposta del dott. M., anestesista), dovendosi allora dedurre che, qualora si fosse deciso di procedere ad anestesia generale, l’estrazione fetale sarebbe potuta avvenire attorno alle ore 17.25 circa, con un ritardo di 20 minuti rispetto al momento in cui (ore 17.05) il feto poteva e doveva nascere. La mancata tempestività della sua estrazione (il ritardo di 20 minuti sino alle ore 17.25), ferma restando l’eventuale, concorrente responsabilità dei sanitari facenti parte dell’equipe operatoria, è oggettivamente attribuibile all’Ente Ospedaliero per l’assenza di un Reparto autonomamente attrezzato per interventi chirurgici interni d’emergenza, realizzabili nel più breve tempo possibile solo se l’equipe operatoria stessa (due ostetrici, un anestesista) è presente sul posto. Improvvida fu ancora la decisione di eseguire l’anestesia spinale, dal momento che essa consentì di iniziare l’intervento solo poco prima delle ore 17.45 (cioè, dopo ½ ora dall’arrivo dell’anestesista, avvenuto alle ore 17.15), comportando un ulteriore ritardo di 20 minuti circa (dalle ore 17.25, ora in cui il feto sarebbe potuto nascere se fosse stata eseguita un’anestesia generale, alle ore 17.45, ora in cui venne realmente alla luce), durante i quali le sue condizioni vennero ad aggravarsi. Non si conoscono i motivi per cui fu eseguita l’anestesia spinale anziché un’anestesia generale, né si è ancora a conoscenza se gli operatori ostetrici (il dott. G. C. ed il dott. G. C.), informarono l’anestesista dell’estrema gravità delle condizioni fetali e della necessità di procedere al più presto all’intervento). Nell’ipotesi in cui egli fosse stato correttamente informato, non è giustificabile il notevole ritardo con cui l’anestesia spinale venne eseguita (dopo circa mezz’ora dal suo arrivo), verosimilmente per non avere rinunziato ad eseguire il preliminare riempimento volemico e per essere incorso in difficoltà nell’individuare e penetrare nello spazio sub-aracnoideo (a dire della paziente, diversi tentativi furono fatti prima di riuscirci). Solo in tale ipotesi si riscontrerebbero elementi di colpa professionale a carico del dott. M.. Viceversa, se fosse stato tenuto all’oscuro dell’estrema urgenza di intervenire, non si ravviserebbe nella sua condotta alcuna colpa, ascrivibile, invece, congiuntamente ai due sanitari ostetrici, il dott. G. e G. C.”.
Dalla completa e congrue ricostruzione dei fatti elaborata in sede di relazione ad opera dei consulenti tecnici d’ufficio emerge, dunque, che: 1) la gravidanza aveva seguito regolarmente il suo corso ed il feto era in stato di benessere sicuramente sino alle ore 15.35; 2) dopo le ore 15.35 insorsero delle complicanze naturali: un giro di funicolo e la discinesia ipertonica; 3) tali complicanze furono correttamente rilevate alle ore 16.40; 4) il dott. G. C., medico di turno, dopo 10 minuti di monitoraggio (ore 16.50) allarmò il resto dell’equipe operatoria, ovverosia il dott. G. C., medico ginecologo “operatore”, ed il dott. M., medico anestesista; 5) alle ore 17.10 l’equipe era sul posto ed in sala operatoria; 6) alle ore 17.15 venne praticata l’anestesia spinale; 7) terminato l’effetto dell’anestesia spinale alle ore 17.45, il medico operatore poté estrarre il feto nell’arco di circa 1 minuto.
Tale quadro fattuale, ed in particolare la non prevedibile e repentina insorgenza della sofferenza ipossica del feto successivamente alle ore 15.35, consente di escludere qualsivoglia forma di responsabilità in capo al convenuto dott. G., il quale ebbe in cura la paziente sino alle ore 14.00, allorquando lasciò l’ospedale per fine turno.
Non possono peraltro essere prese in esame perché tardive le deduzioni attoree svolte per la prima volta in conclusionale e relative all’asserita veste del G. di primario del reparto di ginecologia ed ostetricia, dalla quale posizione gli attori vorrebbero fare discendere delle non meglio precisate responsabilità.
I profili critici della vicenda attengono, invece, alla fase successiva il rilevamento delle complicanze, posto che da un lato l’equipe operatoria poté cominciare ad operare alle ore 17.15, dall’altro fu praticata un’anestesia spinale in luogo della più celere anestesia generale, sì che il piccolo M. ebbe a nascere alle ore 17.45, invece delle ore 17.05, “momento in cui, in un contesto di efficiente organizzazione sanitaria, il feto poteva e doveva nascere” (così in relazione di consulenza tecnica d’ufficio).
Come si evince dalla detta relazione, da tale ritardo complessivo di 40 minuti è eziologicamente derivato in capo al piccolo M. un aggravamento del 70% dell’invalidità permanente (su un totale del 100%) rispetto ai postumi cerebrali (30% di danno biologico) che comunque sarebbero residuati se il feto fosse stato estratto per tempo, di talché occorre verificare se tale ritardo sia ascrivibile a colpa della struttura ospedaliera e/o dei medici dell’equipe operatoria.
Conviene a questo punto esaminare partitamente i due cennati profili, anche perché essi involgono differenti valutazioni di responsabilità.
Quanto al primo, evidenziano i cc.tt.uu. che, data la rilevata grave situazione di sofferenza fetale, il taglio cesareo “in emergenza” (o stat) doveva essere iniziato, secondo i migliori protocolli medici, in 15 minuti dal momento della constatazione diagnostica (a differenza di quanto si richiede per il taglio cesareo “solamente” urgente, che invece deve iniziare in un tempo massimo di 30 minuti dalla diagnosi).
Il ritardo (di 20 minuti) nell’inizio dell’operazione (intesa come fase complessa ricomprensiva dell’anestesia e dell’estrazione del feto), che ha determinato un aggravamento delle condizioni del piccolo M. è stato causato, dunque, dalla mancata presenza dell’equipe operatoria sul posto (due medici ostetrici-ginecologi ed un anestesista) e dai conseguenti tempi tecnici di raggiungimento dell’ospedale e della sala operatoria da parte dei medici reperibili.
Occorre chiedersi, allora, se tale circostanza integri un difetto di organizzazione da parte della struttura ospedaliera e quindi una colpa della stessa: la domanda, in altri termini, è se l’ospedale dovesse garantire la presenza dell’equipe operatoria sul posto.
La risposta deve essere positiva.
Occorre rammentare, in punto di diritto, che è dato ormai acquisito nella giurisprudenza di legittimità che la responsabilità della struttura ospedaliera ha natura contrattuale, in ragione del fatto che l’accettazione del paziente in ospedale, ai fini del ricovero o di una visita ambulatoriale, comporta la conclusione di un contratto (ex multis: Cass. Civ., SS.UU., 11.01.2008, n. 577; Cass. Civ., Sez, III, 26.01.2006, n. 1698; Cass. Civ., Sez, III,24.05.2006 n. 9085; Cass. Civ., Sez. III, 14.07.2004, n. 13066; Cass. Civ., Sez. III, 28.05.2004, n. 10297; Cass. Civ., Sez, III, 21.07.2003, n. 11316; Cass. Civ., Sez, III, 14.07.2003, n. 11001; Cass. Civ., SS.UU., 01.07.2002, n. 9556; Cass. Civ., Sez. III, 11.03.2002, n. 3492).
Come hanno autorevolmente osservato le Sezioni Unite nella recente pronunzia n. 577/2008 sopra citata, “per diverso tempo tale legame contrattuale è stato interpretato e disciplinato sulla base dell’applicazione analogica al rapporto paziente-struttura delle norme in materia di contratto di prestazione d’opera intellettuale vigenti nel rapporto medico paziente, con il conseguente e riduttivo appiattimento della responsabilità della struttura su quella del medico. Da ciò derivava che il presupposto per l’affermazione della responsabilità contrattuale della struttura fosse l’accertamento di un comportamento colposo del medico presso la struttura. Più recentemente invece dalla giurisprudenza il suddetto rapporto è stato riconsiderato in termini autonomi dal rapporto paziente-medico, e riqualificato come un autonomo ed atipico contratto a prestazioni corrispettive (da taluni definito contratto di spedalità, da altri contratto di assistenza sanitaria), al quale si applicano le regole ordinarie sull’inadempimento fissate dall’art. 1218 c.c. Da ciò consegue l’apertura a forme di responsabilità autonome dell’ente, che prescindono dall’accertamento di una condotta negligente dei singoli operatori, e trovano invece la propria fonte nell’inadempimento delle obbligazioni direttamente riferibili all’ente. Questo percorso interpretativo, anticipato dalla giurisprudenza di merito, ha trovato conferma in una sentenza di queste Sezioni Unite (01.07.2002, n. 9556, seguita poi da altre sezioni semplici, Cass. n. 571 del 2005; Cass. n. 1698 del 2006) che si è espressa in favore di una lettura del rapporto tra paziente e struttura…che valorizzi la complessità e l’atipicità del legame che si instaura, che va ben oltre la fornitura di prestazioni alberghiere, comprendendo anche la messa a disposizione di personale medico ausiliario, paramedico, l’apprestamento di medicinali e di tutte le attrezzature necessarie anche per eventuali complicazioni. In virtù del contratto, la struttura deve quindi fornire al paziente una prestazione assai articolata, definita genericamente di “assistenza sanitaria”, che ingloba al suo interno, oltre alle prestazione principale medica, anche una serie di obblighi di protezione ed accessori. Così ricondotta la responsabilità della struttura ad un autonomo contratto (di spedalità), la sua responsabilità per inadempimento si muove sulle linee tracciate dall’art. 1218 c.c….Ciò comporta che si può avere una responsabilità contrattuale della struttura verso il paziente danneggiato non solo per il fatto del personale medico, ma anche del personale ausiliario, nonché della struttura stessa (insufficiente o inidonea organizzazione)”.
Una struttura sanitaria, dunque, deve garantire ai pazienti anche un’adeguata organizzazione ed essa deve consentire di fare fronte non solo alle esigenze “ordinarie” del paziente, ma anche alle emergenze prevedibili e, nel migliore dei modi, anche a quelle imprevedibili (cfr. Cass. Civ., Sez. III, 14.07.2004, n. 13066; Cass. SS.UU., 01.07.2002, n. 9556, con specifico riferimento all’obbligo di organizzazione e messa a disposizione del personale “anche in vista di eventuali complicanze”).
Tale obbligo di diligenza nella organizzazione della struttura ospedaliera deve, ovviamente, tenere conto della “natura” dei reparti e delle evenienze correlate alle singole patologie dei pazienti ivi ricoverati.
Un reparto di ostetricia e ginecologia ha all’evidenza tra le sue priorità quella di assistere ed accompagnare la paziente nella fase terminale della gestazione e di garantire un pronto intervento non solo in ipotesi di parti programmati ma anche in caso di parti di emergenza.
L’elevato grado di imprevedibilità che connota il momento preciso della nascita ed i rischi di complicanze connaturali alla gravidanza (a frequenza statistica notoriamente alta) impongono, allora, ad una struttura ospedaliera che ha contrattualmente assunto l’obbligo di prestare la complessa assistenza sanitaria alle partorienti di garantire, tramite un’adeguata turnazione del personale medico, una presenza continua in loco di un’equipe immediatamente pronta alle emergenze, senza dovere ricorrere, come avvenne nel caso di specie con riferimento al ginecologo operatore ed all’anestesista, alla pratica della reperibilità.
Tale obbligo appare ancora più evidente ove si ponga mente alla natura inviolabile e costituzionalmente garantita dei beni vita e salute, tanto della madre quanto dell’infante, su cui incide la prestazione di assistenza medica in esame.
Già alla luce delle considerazioni che precedono, dunque, deve ritenersi inadempiente l’Ausl n. 9 di Trapani all’obbligo di garantire la presenza in loco e l’immediata operatività della equipe ostetrico-anestesiologica, obbligo questo discendente dal contratto di spedalità stipulato con la signora M. ed ad effetti protettivi anche nei confronti del piccolo M..
Della sussistenza di tale obbligo, peraltro, può rinvenirsi traccia anche in una serie di previsioni – normative e non – dalla valenza meramente ricognitiva dei principi sopra esposti e che immediatamente dappresso si espongono per completezza di motivazione.
Il d.p.r. 14.01.199, rubricato “Approvazione dell’atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e alle province autonome di Trento e di Bolzano in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private”, nel lasciare alle Regioni l’integrazione degli standards strutturali, organizzativi e tecnologici che ogni struttura pubblica o privata accreditata deve avere, prevede che le strutture eroganti prestazioni in regime di ricovero ospedaliero a ciclo continuativo e/o diurno per acuti debbano assicurare, tra gli altri requisiti minimi organizzativi del “Punto nascita – blocco Parto”, “un’articolazione dei turni del personale medico e infermieristico” “nell’arco delle 24 ore”, tale da “garantire la presenza di almeno un medico ostetrico e di una ostetrica”.
Il decreto dell’Assessore per la Sanità della Regione Sicilia del  26.06.2000, a sua volta, prevede al punto 3g dell’allegato 2 che il “punto parto – blocco nascita” di una struttura accreditata (pubblica o privata) erogante prestazioni in regime di ricovero ospedaliero a ciclo continuativo e/o diurno per acuti abbia una “dotazione organica…” tale da garantire “24 ore su 24 l’articolazione dei turni del personale medico, ostetrico e infermieristico”, nonché “la presenza di almeno un medico ostetrico-ginecologo, un ostetrico, un pediatra reperibile, una infermiera o vigilatrice d’infanzia, un medico specialista in anestesia reperibile, che garantisca un intervento immediato”.
Ribadita ancora una volta la natura non innovativa di tali prescrizioni rispetto all’obbligo di presenza dell’equipe d’urgenza già enucleato ex se dal contratto di assistenza ospedaliera, preme osservare, per quanto qui rileva, che tale ultimo decreto assessorile prevede la presenza continuativa di un medico ginecologico e di un ostetrico, oltre che di un anestesista “immediatamente” reperibile.
Tale reperibilità qualificata in termini di “immediatezza”, se contrapposta a quella “semplice” che ad esempio quivi riguarda la figura del pediatra, non può che essere intesa come presenza in loco nella struttura ospedaliera, posto che già la reperibilità “semplice” del medico serve a consentire il suo arrivo in ospedale in tempi ristrettissimi (in genere max 20 minuti) e per ragioni di urgenza.
Ulteriore conferma di ciò si ha sul versante della contrattazione collettiva nazionale del settore medici, posto che già il d.p.r. 20.05.1987, n. 270, recante “norme risultanti dalla disciplina prevista dall’accordo sindacale, per il triennio 1985-1987, relativa al comparto del personale dipendente del servizio sanitario nazionale”, prevedeva all’art. 82 che il servizio di “pronta disponibilità” (immediata reperibilità) per i servizi di rianimazione, anestesia e terapia intensiva può essere solo “integrativo”, cioè volto ad affiancare personale già presente in ospedale.
Tale previsione è stata successivamente confermata dall’art. 20, comma III, del CCNL del 05.12.1995, che nei servizi di anestesia e rianimazione prevede la sola pronta disponibilità integrativa della guardia, “che deve quindi essere assicurata a prescindere dalla dotazione organica”.
Nel medesimo senso dispone l’art. 6 del CCNL del 08.05.2000 (cfr. ordinanza del Tribunale di Trapani del 04.02.2003 di rimessione della questione interpretativa del CCNL in subiecta materia alle parti firmatarie ed il consequenziale verbale di riunione per l’interpretazione autentica ad opera delle stesse del 07.05.2003).
Accertata, dunque, la responsabilità diretta dell’Ausl n. 9 di Trapani per il ritardo (dalle ore 16.50 alle ore 17.15) nell’inizio delle operazioni di anestesia e taglio cesareo in emergenza dovuto all’assenza di una equipe ostetrico-anestesioligica sul posto, occorre passare al secondo profilo sopra cennato e verificare se vi sia stata responsabilità, e di chi, per l’ulteriore ritardo nell’estrazione del feto (dalle ore 17.15 alle ore 17.45).
Come già detto sopra, i consulenti con motivazione congrue ed immune da vizi logico-giuridici hanno evidenziato come, in una situazione di emergenza qualificata come quella di specie, sia stata “improvvida” la scelta di effettuare l’anestesia spinale in luogo di quella generale.
La seconda, infatti, avrebbe consentito di raggiungere nell’arco di 10 minuti (invece dei 30 occorsi con la spinale) l’effetto anestesiologico, sì da permettere l’estrazione del feto con 20 minuti di anticipo e notevole riduzione dei danni cerebrali riportati dal piccolo M..
Rimandando alle convincenti argomentazioni tecniche dei consulenti sopra riportate per intero, preme evidenziare che non colgono nel segno le note critiche del c.t.p. del dottore M. depositate in data 19.01.2007.
Il consulente tecnico di parte, dott. ***** de Gnate ********, ha evidenziato che l’anestesia spinale “è una tecnica anestesiologica migliore ai fini della riduzione di rischi materni riducendone significativamente la mortalità” e che essa fu praticata anche per evitare una grave complicanza dell’anestesia generale, la polmonite ab ingestis, che può verificarsi in caso di anestesia generale a breve distanza dal pranzo.
A prescindere dal rilievo che alle ore 17.05 deve presumersi che la paziente non fosse “a breve distanza dal parto”, ciò che invero rileva è che si fosse di fronte ad una situazione di estrema urgenza, nella quale qualsiasi ritardo, anche minimo, avrebbe aggravato (ed aggravò) le condizioni del feto o sinanco portato alla morte dello stesso.
Se può convenirsi con il consulente tecnico di parte sull’osservazione che l’anestesia spinale è astrattamente una tecnica “migliore” della generale, perché comporta una minore possibilità di complicanze, deve tuttavia osservarsi che la seconda – come illustrato dai cc.tt.uu. ed ampiamente sopra riportato – per via della sua celerità di effetti è comunque preferibile allorché vi sia un grave rischio per la salute o la vita della donna o (come nel caso di specie) del feto, fronteggiabile sono con l’estrazione immediata dello stesso.
In altri termini, l’anestesia generale, pur comportando maggiori rischi statistici di complicanze, deve essere comunque praticata allorquando vi sia un grave e concreto rischio alla salute o alla vita della donna o del feto che richieda un cesareo statim.
Alla luce delle considerazioni che precedono, dunque, deve ritenersi che la condotta dell’anestesista non fu conforme agli obblighi di perizia e diligenza sullo stesso gravanti, id est che esso abbia praticato l’anestesia spinale incorrendo in inadempimento colpevole all’obbligo contrattuale di prestazione sanitaria corretta e conforme alle leges artis, obbligo discendente dal contatto sociale con il paziente (Cass. Civ., SS.UU, 11.01.2008, n. 577; Cass. Civ., Sez. III, 19.,04.2006, n. 9085; Cass. Civ., Sez. III, 21.06.2004 n. 11488; Cass. Civ., Sez. III, 29.9.2004, n. 19564; Cass. Civ., Sez, III, 22.12.1999, n. 589).
Di tale inadempimento, dunque, deve rispondere il convenuto M., poiché deve ritenersi che lo stesso fosse stato reso edotto della situazione di particolare urgenza in ragione della quale fu contattato telefonicamente e costretto ad intervenire.
E’ lo stesso convenuto in comparsa di risposta ad affermare di essere intervenuto “in situazione d’emergenza per un parto cesareo deciso, calendato, eseguito e portato a compimento da altri” e di avere “avuto notizia della “crisi” fetale per la prima volta in occasione della convocazione in sala operatoria”.
A fronte di tali esplicite affermazioni, tardivo e non credibile è il mutamento di rotta difensiva operato in conclusionale e secondo cui il M. non sarebbe stato reso edotto della situazione di gravità in cui versava il feto.
E del resto ciò risponde anche all’id quod plerumque accidit: si presume, in altri termini e fino a prova contraria, che un anestesista chiamato ad intervenire d’urgenza si informi e venga informato delle condizioni della paziente.
Dell’inadempimento del M., poi, deve rispondere anche l’******** n. 9 di Trapani, responsabile per il fatto del proprio dipendente ex art. 1228 c.c. (ex multis: Cass. Civ., SS.UU., 11.01.2008, n. 577).
Nessuna responsabilità può essere ascritta, invece, ai convenuti C. G. e G., poiché, una volta informato (per come sopra ritenuto) l’anestesista della situazione clinica della paziente, è rimessa ad esso, in ragione della peculiarità ed autonomia della sua figura professionale rispetto agli altri membri dell’equipe, la scelta del tipo di anestesia da praticare.
Ne consegue che le lesioni riportate dal piccolo M. devono ascriversi al 70% (l’intera misura dell’aggravamento rispetto al 30% che sarebbe comunque residuato in seguito ad un intervento tempestivo e corretto) all’inadempimento colpevole (diretto e dell’ausiliario) della convenuta Ausl ed al 35% (la metà dell’aggravamento) alla condotta del convenuto M., in considerazione del fatto che la scelta della anestesia spinale in luogo di quella generale ha comportato un ritardo parziale di 20 minuti sui complessivi 40.
Acclarate nei termini sopra esposti le responsabilità dell’occorso, può procedersi alla determinazione e liquidazione dei danni patiti dagli attori e lamentati in citazione, principiando dal danno biologico patito dal minore M..
I consulenti tecnici d’ufficio hanno riferito che il piccolo M. “è un bambino di 9 anni di età affetto da esiti di grave encefalopatia ipossico-ischemica intrapartum con tetraparesi spastica e mancata acquisizione delle normali funzioni della propria età. Trattasi di un bambino incapace di deambulare, di parlare, di relazionarsi in modo corretto con l’ambiente esterno e con i propri familiari, di espletare tutte quelle funzioni tipiche dell’età, abbisognando pertanto della constante assistenza dei propri genitori. Tale danno è a carattere permanente e comporta una percentuale di danno biologico pari al 100%”.
Si è poi precisato sopra che, laddove fosse stato praticato un intervento operatorio tempestivo e corretto, i postumi permanenti in capo al minore sarebbe stati non superiori al 30%.
Del pari si è detto che del restante 70% deve rispondere l’Ausl n. 9 di Trapani e, in via solidale, del “solo” 35% il convenuto dott. M..
La liquidazione del detto danno biologico deve essere fatta con criterio equitativo e, in assenza di parametri oggettivi di riferimento, a tal fine ben può utilizzarsi il sistema della liquidazione tabellare c.d. “a punto”, cui il Tribunale di Marsala da tempo fa ricorso in casi analoghi, consistente nell’attribuire – in base a tabella adottata dal Tribunale di Palermo aggiornata a cadenza annuale – ad ogni punto di invalidità permanente un certo valore, crescente in funzione del crescere dell’invalidità accertata.
Secondo tale sistema per un’invalidità del 70% va riconosciuto un valore di € 6.025,35 in ragione di punto, per un importo complessivo di € 421.774,50.
Il valore così determinato viene generalmente ridotto, applicando un coefficiente di abbattimento proporzionato all’età della persona lesa, in considerazione della presumibile durata media della vita.
Nel caso di specie, tuttavia, essendosi il danno verificato al momento del parto, non vi è luogo ad abbattimento alcuno in ragione del fatto che in quel momento il piccolo M. aveva tutta la vita innanzi a sé.
Il detto importo di € 421.774,50 rappresenta, dunque, il danno biologico permanente patito dal minore in conseguenza dell’inadempimento colpevole dei convenuti ******** e M. e liquidato all’attualità.
Non vi è luogo alla liquidazione del danno per inabilità temporanea, essendo esso assorbito dal danno permanente al 100% immediatamente verificatosi sin dal primo giorno di invalidità.
Attesa l’incidenza del danno sul diritto costituzionalmente garantito alla salute (e ravvisata la colpa in capo al medico anestesista ed alla struttura ospedaliera come apparato), deve procedersi anche alla liquidazione del danno morale sofferto dal minore M., inteso come patema d’animo occasionato dal fatto illecito e distinto dal danno non patrimoniale da lesione di interessi costituzionalmente garantiti di cui si dirà meglio appresso.
Se, peraltro, il danno morale nella accezione fatta propria dalla Corte Costituzionale (327/1994) è ontologicamente di natura transeunte, è indubbio che alcuni tipi di patemi d’animo, quale quello di specie, hanno un’intrinseca attitudine ad essere ineluttabilmente permanenti piuttosto che meramente cogenti (cfr. la storica Cass. Civ., Sez. III, 31.05.2003, n. 8827, con riferimento peraltro ad una fattispecie analoga a quella oggetto di causa).
E’ chiaro, infatti, che la totale privazione a vita anche delle più normali e basilari funzioni relazionali di un individuo non può che rinnovare perennemente nello stesso una profonda sofferenza, sì da determinare un coacervo coatto di costanti privazioni e dolori che vicendevolmente si alimentano.
Di tanto si dovrà tenere conto più avanti al momento della liquidazione del diverso – ma contiguo – danno non patrimoniale da lesione di interessi costituzionalmente garantiti.
Il danno morale del minore M., dunque, desumibile inoppugnabilmente dalle stesse gravissime condizioni sopra descritte può essere liquidato – in ragione della definitiva compromissione di tutte le attività di vita del danneggiato (anche le più normali e semplici) e della sua condizione di neonato al momento del verificarsi dell’illecito – in due terzi del danno biologico complessivo stimato, e quindi in € 281.183,00 all’attualità (in una scala che va da un quarto ai due terzi del danno biologico).
Tale somma non deve essere decurtata del 30%, essendo già parametrata al solo danno biologico derivato dall’inadempimento colpevole dell’Ausl e del convenuto M..
Può passarsi ora all’esame del danno esistenziale patito dal minore ed espressamente invocato in citazione.
Non è davvero questa la sede per ripercorrere analiticamente il lungo ed ormai noto percorso giurisprudenziale degli ultimi anni in tema di risarcibilità dei danni non patrimoniali, se non per evidenziare alcuni dei principali punti di approdo, ormai condivisi e costituenti ius receputm della giurisprudenza di legittimità (Cass. Civ., Sez. III, 31.5.2003, nn. 8827, 8828; Corte Costituzionale 11.7.2003, n. 233; Cass. Civ., Sez. III, 21 ottobre 2005, n. 20355; Cass. Civ., Sez. III, 20.10.2005, n. 20343; Cass. Civ., Sez. III, 20.10.2005, n. 20323; Cass. Civ., Sez. III, 19 ottobre 2005, n. 20205; Cass. Civ., Sez. I, 15 gennaio 2005, n. 729; Cass. Civ., SS.UU., 24.03.2006, n. 6572; Cass. Civ., Sez. III, 12.6.2006, n. 13546; Cass. Civ., Sez. II, 06.02.2007, n. 2546): 1) il danno morale, inteso quale turbamento transeunte dell’animo, non esaurisce la categoria dei pregiudizi risarcibili ex art. 2059 c.c.; 2) rientra nella nozione di danno non patrimoniale anche quello biologico inteso come lesione dell’integrità psicofisica; 3) devono essere risarciti ex art. 2059 c.c. tutti i danni non patrimoniali conseguenti a lesione di interessi della persona costituzionalmente garantiti, ivi compreso quello morale, a prescindere dall’integrazione di una fattispecie di reato.
Più discussa, in dottrina ed in giurisprudenza, è la questione della configurabilità o meno dell’autonoma figura del danno esistenziale e della sua sovrapponibilità al c.d. “danno da lesione di interessi della persona costituzionalmente garantiti”.
Al riguardo, dopo un iniziale atteggiamento scettico della Suprema Corte che aveva evidenziato l’inutilità e la “pericolosità” dogmatica di tale voce di danno in presenza dell’ormai riconosciuta risarcibilità dei danni non patrimoniali da lesione di interessi costituzionalmente garantiti (tanto incidentalmente quanto drasticamente Cass. Civ., Sez. III, 29.07.2004, n. 14488 ed ex professo Cass. Civ., Sez. III, 15.07.2005, n. 15022; nonché Cass. Civ., Sez. III, 20.04.2007, n. 9510), si registrano importanti arresti dello stesso giudice di legittimità nel senso della autonoma configurabilità del danno esistenziale, inteso come “ogni pregiudizio (di natura non meramente emotiva ed interiore ma oggettivamente accertabile) che alteri le abitudini e gli assetti relazionali propri del soggetto, inducendolo a scelte di vita diverse quanto all’espressione e realizzazione della sua personalità nel mondo esterno” (Cass. Civ., Sez. Lav. 16.05.2007, n. 11278; Cass. Civ., Sez. II, 24.04.2007, n. 9861; Cass. Civ., Sez. Lav., 07.03.2007, n. 5221; Cass. Civ., Sez. III, 19.02.2007, nn. 3758 e 3760; Cass. Civ., Sez. II, 06.02.2007, n. 2546; Cass. Civ., Sez. III, 02.02.2007, n. 2311 e soprattutto Cass. Civ., Sez. III, 12.06.2006, n. 13546; Cass. Civ. SS.UU., 24.3.2006, n. 6572).
Questo giudice si è già pronunciato nel senso di aderire a tale ultimo indirizzo, in considerazione del rilievo che la (necessaria ex art. 2059 c.c.) lesione dell’interesse costituzionalmente garantito si situa a monte sul piano dell’antigiuridicità e non integra di per sé il (logicamente) successivo danno conseguenza da risarcire, posto a valle della condotta contra ius.
Tale ricostruzione – nella misura in cui riconosce il danno non patrimoniale (diverso dal morale) solo se derivi da una lesione di diritti costituzionalmente garantiti e consista in alterazioni permanenti dello stile di vita – viene incontro all’esigenza di non proliferazione delle voci risarcibili con conseguente attenuazione del paventato (dai detrattori del danno esistenziale) rischio di iniusta locupletatio del danneggiato.
Essa, soprattutto, risponde all’esigenza di risistemazione dogmatica ed allineamento dell’intera area dell’illecito aquiliano al noto schema del danno conseguenza, a discapito delle figure del danno evento nate con la storica pronunzia n. 186 del 1984 della Corte Costituzionale, che – al fine di superare le strette maglie della risarcibilità del danno non patrimoniale imposte dalla ormai superata lettura dell’art. 2059 c.c.. – qualificava il danno biologico come patrimoniale ed in re ipsa.
Ne conseguirebbe, alla stregua di tale indirizzo, che il genus del danno non patrimoniale ricomprende: 1) il danno morale inteso come patema d’animo transeunte risarcibile nei casi previsti dalla legge, e quindi in presenza di reato ovvero anche a prescindere da esso in caso di lesione di diritti della persona costituzionalmente garantiti; 2) il danno biologico inteso come lesione dell’integrità psico-fisica tutelata dall’art. 32 della Costituzione; 3) il danno esistenziale per come sopra delineato (ovverosia una permanente alterazione delle abitudini e degli interessi relazionali), laddove arrecato in violazione di diritti della persona costituzionalmente garantiti.
Rimarrebbero “problematicamente“ fuori da questa ricostruzione solo le lesioni di diritti costituzionalmente garantiti che non assurgono a danno esistenziale, nella misura in cui determinano “solo” un’alterazione non permanente delle abitudini e degli interessi relazionali del danneggiato.
L’esame di tale profilo in questa sede può essere omesso, posto che nel caso di specie si verte in ipotesi di alterazione gravissima e permanente delle abitudini e degli interessi relazionali del piccolo *****, sì che può e deve sicuramente procedersi alla liquidazione del danno esistenziale (o da lesione di interessi costituzionalmente protetti) consistito nella definitiva compromissione delle normali potenzialità di esplicazione e realizzazione della personalità umana del detto minore, tanto in ambito familiare, quanto nelle relazioni verso soggetti terzi, in violazione degli artt. 2, 4, 29 e 30 della Costituzione, compromissione desumibile inequivocabilmente dalle sopra riferite condizioni di vita nelle quali egli versa ed è tragicamente destinato a permanere.
Va precisato, peraltro, “che il riconoscimento dei diritti della famiglia (art. 29 Costituzione) va inteso non restrittivamente, cioè come tutela delle estrinsecazioni della persona nell’ambito esclusivo di quel nucleo, con una proiezione di carattere meramente interno, bensì nel più ampio senso di modalità di realizzazione della vita stessa dell’individuo, alla stregua dei valori e dei sentimenti che il rapporto personale ispira, sia generando bisogni e doveri, sia dando luogo a gratificazioni, supporti, affrancazioni e significati”(Cass. Civ., Sez. III, 12.06.2006, n. 13546).
Laddove il fatto lesivo alteri profondamente tale complessivo assetto, provocando una rimarchevole dilatazione dei bisogni e dei doveri ed una determinante riduzione – se non annullamento – delle positività che dal rapporto parentale derivano (Cass. Civ., Sez. III 31.05.2003, n. 8827; Cass. Civ., Sez. III, 20.10.2005, n. 20324), viene a determinarsi quello sconvolgimento delle abitudini di vita che, pur potendo avere diversa ampiezza e consistenza in termini di intensità e protrazione nel tempo in relazione alle diverse situazioni, deve trovare comunque obiettivazione nell’alterazione del modo di relazionarsi del soggetto sia all’interno del nucleo familiare che all’esterno di esso nell’ambito dei comuni rapporti della vita di relazione (Cass. Civ., Sez. III 31.05.2003, nn. 8827 e 8838).
Esso si sostanzia in vero in una modificazione (peggiorativa) della personalità dell’individuo, che si obiettivizza socialmente nella negativa incidenza sul suo modo di rapportarsi con gli altri, sia all’interno del nucleo familiare, che all’esterno del medesimo, nell’ambito dei comuni rapporti della vita di relazione.
E ciò in conseguenza della subita alterazione; della privazione (oltre che di quello materiale anche) del rapporto personale con lo stretto congiunto nel suo essenziale aspetto affettivo o di assistenza morale (cura, amore), cui ciascun componente del nucleo familiare ha diritto nei confronti dell’altro (Cass. Civ., Sez. III, 12.06.2006, n. 13546).
Tale compromissione della personalità dell’individuo in ipotesi tragiche come quella di specie deve dunque sicuramente presumersi, in quanto rispondente all’id quod plerumque accidit, fino a prova contraria gravante sul danneggiante (ex multis: Cass. Civ., Sez. III, 12.06.2006, n. 13546; Cass. Civ., Sez. III, 15.02.2006, n. 3289; Cass. Civ., Sez. III, 11.08.2004, n. 15568).
Quel che quivi rileva, invece, è l’esigenza che in ipotesi di contestuale liquidazione del danno morale e di altra voce di danno non patrimoniale (quale lo stesso biologico) siano evitati fenomeni di duplicazione delle poste risarcitorie e quindi di iniusta locupletatio del danneggiato (si vedano in subiecta materia le storiche Cass. Civ., Sez. III. 31.5.2003, n. 8827 e 8828; nonché, in seguito, Corte Cost. 11.7.2003, n. 233; Cass. Civ., Sez. III, 7.11.2003 n. 16716; Cass. Civ., Sez. III, 18.11.2003, n. 17429; Cass. Civ., Sez. III, 12.12.2003 n. 19057; Cass. Civ., Sez. III, 1.6.2004, n. 10482; Cass. Civ., Sez., Sez. III, 29.7.2004, n. 14488; Cass. Civ., Sez. III, 18.3.2005, n. 5677; Cass. Civ., Sez. III, 30.3.2005, n. 6732; Cass. Civ., Sez. I, 10.5.2005, n. 9801).
Il problema si è posto – e si pone nel caso di specie – soprattutto laddove vi sia contestuale liquidazione del danno esistenziale/parentale e del danno biologico, posto che quest’ultimo ha da sempre ricompreso non solo la lesione dell’integrità psicofisica stricto sensu, ovverosia del c.d. danno biologico statico, ma anche i suoi riflessi in termini di danno alla vita di relazione e danno estetico, tenuti in considerazione nei vari sistemi di liquidazione tabellare adottati dai Tribunali.
E’ per questo motivo che da certa parte della giurisprudenza si è escluso che in ipotesi di liquidazione del danno biologico sulla base dei sistemi tabellari, che ricomprendono anche l’aspetto dinamico-relazionale, si possa procedere alla liquidazione di ulteriori danni da lesione di interessi costituzionalmente garantiti (Cass. Civ., Sez. III, 20.04.2007, nn. 9510 e 9154; Cass. Civ., Sez. III, 09.11.2006 n. 23918; Cass. Civ., Sez. III, 16.02.2005, n. 15022; contra Cass. Civ., Sez. III, 02.02.2007, n. 2311; Cass. Civ., Sez. II, 06.02.2007, n. 2456).
Per risolvere la questione occorrerebbe riformulare le tabelle, detraendo dalle somme ivi previste la parte riconducibile agli aspetti relazionali, più propriamente sussumibili nell’alveo dei danni non patrimoniali “relazionali” da lesione di interessi costituzionalmente garantiti.
Allo stato, per scongiurare il paventato rischio di duplicazione delle poste risarcitorie, ritiene questo giudice che si debba tenere presente da un lato che la liquidazione del danno biologico, anche quando attuata mediante tabelle, è pur sempre di natura equitativa e dall’altro che l’equità, in ipotesi di danni biologici particolarmente gravi, può richiedere un adattamento al caso di specie soprattutto sul versante dinamico-relazionale/esistenziale.
In altri termini, se nella ipotesi di danni biologici di lieve e media entità può ritenersi (generalmente e salva la verifica del caso concreto) che la liquidazione tabellare sia atta a ricomprendere anche il c.d. danno relazionale/esistenziale, nelle ipotesi di danni biologici gravi e gravissimi occorrerà procedersi all’appesantimento di tale liquidazione per tenere conto soprattutto del danno esistenziale.
La pratica dell’appesantimento della liquidazione del danno biologico grave per tenere conto dell’incisione sugli aspetti relazionali/esistenziali è del resto oggi prevista espressamente dal Codice delle Assicurazioni (d. lgs 209/2005), il cui art. 138, comma III, stabilisce che, “qualora la menomazione accertata incida in maniera rilevante su specifici aspetti dinamico-relazionali personali, l’ammontare del danno determinato ai sensi della tabella unica nazionale può essere aumentato dal giudice sino al trenta per cento, con equo e motivato apprezzamento delle condizioni soggettive del danneggiato”.
Alla luce delle considerazioni che precedono, della stretta contiguità nel caso di specie del danno parentale anche con il danno morale (per le ragioni indicate in precedenza) già liquidato sopra nell’importo massimo, e richiamati i gravissimi postumi sopra detti (che hanno determinato un’invalidità permanente del 100% e quindi una totale privazione a vita anche delle più normali e basilari funzioni sociali e relazionali del minore intra ed extrafamiliari), ritiene questo giudice che, in applicazione analogica del citato art. 138, comma III del Codice delle Assicurazioni, il danno esistenziale patito dal piccolo ***** in conseguenza dell’inadempimento colpevole dei convenuti debba essere liquidato mediante aumento del 30% (€ 126.532,35) della somma già liquidata a titolo di danno biologico (€ 421.774,50), sino all’importo definitivo di € 548.306,85.
Anche tale danno non deve essere decurtato del 30% (lesioni non riconducibili all’inadempimento colpevole dei convenuti), perché già parametrato sul restante biologico del 70%.
Può passarsi ora all’esame del richiesto danno patrimoniale del minore, il quale, in ragione dello stato psicofisico in cui si trova ed è destinato a permanere a vita, non potrà ovviamente svolgere alcuna attività lavorativa.
E’ noto che in tema di liquidazione del danno patrimoniale da perdita di capacità lavorativa, trattandosi della liquidazione di un danno futuro da lucro cessante ontologicamente difficile da stimare, la Suprema Corte di Cassazione ha più volte chiarito l’alternatività del criterio equitativo puro a quello “misto” basato sull’adozione dei coefficienti di cui alla tabella allegata al r.d. n. 1402 del 1922 (Cass. Civ., Sez. III, 2.3.2004, n. 4186; Cass. Civ., Sez. III, 9.8.2003, n. 12124; Cass. Civ., Sez, III, 31.7.2002, n. 11376; Cass. Civ., Sez. III, 25.5.2000, n. 6873).
Ritiene questo giudice che astrattamente sia preferibile il sistema equitativo puro, poiché la detta tabella si basa su due elementi, la durata probabile della vita desunta dalle tavole di mortalità ed il tasso di redditività ancorato a quello legale, calcolati sulla base di presupposti normativi e sociali non più rispondenti alla realtà attuale (Cass. Civ., Sez. III, 2.3.2004, n. 4186).
In un caso, tuttavia, come quello di specie, laddove da una parte il danneggiato è un neonato e manca una capacità lavorativa specifica attuale cui ancorare il giudizio equitativo e dall’altra i genitori non hanno dedotto alcunché in ordine alle loro condizioni economiche patrimoniali (il che avrebbe consentito, quanto meno, un giudizio “prognostico analogico” sull’attività lavorativa futura del minore), non può che ricorrersi per la liquidazione del danno certo al criterio equitativo misto basato sulle dette tabelle.
La stima del danno patrimoniale mediante utilizzazione del criterio della pensione sociale per le ipotesi residuali di mancata possibilità di determinazione del reddito sulla base di indici concreti e riferiti alla persona del danneggiato è peraltro oggi espressamente prevista dal Codice delle Assicurazioni (d. lgs. 209/2005) all’art. 137.
Il danno de quo, dunque, deve essere liquidato utilizzando come valore il triplo della pensione sociale che all’epoca dei fatti (ottobre 1997) era di £ 498.700 mensili (pari ad € 257,55, per un totale annuo di € 3.090,68), e quindi € 9.272,040.
Applicando il coefficiente di capitalizzazione desunto dalle tavole di cui al r.d. 9.10.1922 n. 1043, relativo all’età di anni 12, la minima prevista (20,048), si ottiene la somma di € 185.885,85.
Non va operato il correttivo di riduzione del 10% che consente di tenere conto dello scarto presumibile tra vita fisica e vita lavorativa, e ciò al fine controbilanciare il sensibile aumento dell’aspettativa della vita media rispetto alle tavole di sopravvivenza della popolazione ed alle statistiche mortuarie dell’inizio secolo, poste a fondamento della tabella allegata al r.d. 1043/1922.
La detta somma, dunque, appare equa, anche tenuto conto che la vittima godrà sicuramente della pensione di invalidità.
Essa, però, deve essere decurtata del 30%, ovverosia della misura di danno (e conseguentemente di incapacità lavorativa) non riconducibile all’inadempimento colpevole dei convenuti.
Ne consegue che spetta al minore M., a titolo di danno patrimoniale da incapacità lavorativa, la somma di € 130.120,10 all’attualità.
Complessivamente spetta al minore M. il risarcimento della somma di € 959.609,95, a titolo di risarcimento dei danni non patrimoniali (biologico, morale ed esistenziale) e patrimoniali derivati dall’aggravamento colpevole delle propria invalidità.
Può passarsi ora all’esame dei danni patiti dai genitori del piccolo M. e richiesti in citazione, principiando da quelli non patrimoniali.
Va riconosciuto, agli stessi, in primo luogo il danno morale, inteso come patema d’animo, sicuramente risarcibile tanto per l’integrazione degli estremi del reato di lesioni colpose, quanto per la sua incidenza sull’interesse ad un “normale” ed equilibrato svolgimento delle relazioni familiari, costituzionalmente garantito dagli artt. 2, 29 e 30 della Costituzione.
Gli attori hanno poi chiesto la liquidazione del “danno psichico sofferto da liquidarsi equitativamente, valutando la compromissione durevole ed obiettiva che riguarda la personalità (dei genitori del danneggiato in proprio) nella sua efficienza, nel suo equilibrio, nel suo adattamento alla grave situazione familiare venutasi a determinare a causa della grave invalidità permanente di cui è vittima il piccolo M.; da considerare quale danno consistente, che riduce parzialmente le capacità, le potenzialità, le qualità della vita della persona” (pag. 4 della citazione).
Nonostante l’espresso inquadramento del danno richiesto nella figura del biologico psichico, è evidente dal tenore delle allegazioni quivi riportate che gli attori hanno inteso in realtà fare riferimento alla diversa voce del danno non patrimoniale “parentale” o da lesione dell’interesse costituzionalmente garantito all’intangibilità della sfera degli affetti e della reciproca solidarietà nell’ambito della famiglia, all’inviolabilità della libera e piena esplicazione delle attività realizzatrici della persona umana nell’ambito della peculiare formazione sociale costituita dalla famiglia, la cui tutela è ricollegabile agli artt. 2, 29 e 30 della Costituzione.
Tale danno, per come detto sopra a proposito di quello specularmente patito dal minore M., deve essere presunto fino a prova contraria, quale conseguenza normale e prevedibile di un evento tragico all’interno di un “normalmente” coeso nucleo familiare.
Si è già detto sopra a proposito del piccolo M., ma con considerazioni che valgono anche per i suoi genitori, che le due figure di danno non patrimoniale in esame (id est il danno morale ed il danno da compromissione del rapporto parentale), pur ontologicamente distinte, tendono a confondersi in un caso come quello di specie, laddove lo stato vegetativo del minore per l’intera esistenza non potrà che generare nei genitori, de die in diem, un coacervo osmotico e perennemente rinnovantesi di dolori, patemi e privazioni, con completo stravolgimento delle “normali” abitudini di vita.
E’ per questo motivo – e per l’assenza di un danno biologico proprio (escluso dai consulenti tecnici d’ufficio) in capo ai genitori – che appare opportuno procedere ad una liquidazione unitaria degli stessi.
Anche la loro liquidazione sfugge per la natura non patrimoniale degli interessi lesi ad una valutazione economica vera e propria.
Ogni tentativo di razionalizzare il calcolo in esame non può, consequenzialmente, far obliare che la liquidazione, quand’anche tabellare, rimane equitativa e che, nello sforzo di adeguare il risarcimento alle circostanze del caso concreto, vanno tenuti presenti fattori quali l’età della vittima, il grado di parentela, le particolari condizioni della famiglia, la minore o maggiore gravità del fatto lesivo ed ogni altro elemento in concreto rilevante per la quantificazione del pretium doloris e dello sconvolgimento del rapporto parentale.
Considerati, dunque, da un lato la riduzione al minimo vitale delle relazioni umane e familiari con il proprio figlio per l’intera durata della esistenza ed il dolore nell’assistere impotenti agli ostacoli quotidiani alla realizzazione della sua persona nella vita sociale, professionale ed emotiva, dall’altro la giovane età dei genitori al momento dei fatti (che consentiva loro, in potenza, di allargare il loro nucleo familiare implementando gioie e condivisioni) ed il rilievo che la compromissione delle loro possibilità relazionali è sicuramente meno tragica di quella del figlio perché non indistintamente totale verso gli altri esseri umani (e non), ritiene questo giudice di liquidare il danno non patrimoniale (morale e parentale) patito dai genitori per l’aggravamento colpevole delle condizioni del piccolo M. in via equitativa nella misura della metà delle somme riconosciute al figlio a titolo di risarcimento del danno morale e per appesantimento del biologico, ovverosia in € 203.857,67 cadauno, somma questa liquidata all’attualità.
Anche tale danno non deve essere decurtato del 30% (lesioni non riconducibili all’inadempimento colpevole dei convenuti), perché già parametrato sul restante biologico del 70%.
Resta da esaminare, nei soli limiti delle allegazioni attoree, il profilo dei danni patrimoniali invocati dai genitori e consistenti nelle “spese mediche sostenute” ed in quelle “di assistenza e di accompagnamento” presenti e future.
Nessuna somma può essere riconosciuta a titolo di spese mediche sostenute, non avendo gli attori dedotto e provato alcunché di specifico al riguardo e tenuto presente che tali esborsi sono generalmente coperti, per tale tipo d’invalidità, dal servizio sanitario nazionale.
Diversamente è a dirsi per le spese di assistenza.
Pur non avendo gli attori fornito alcuna indicazione utile alla liquidazione di tale voce di danno, ritiene questo giudice di dovere procedere comunque alla sua determinazione in via equitativa pura, in ragione della grande difficoltà (sufficiente ad integrare i presupposti di cui all’articolo 1226 c.c.; cfr. Cass. Civ., Sez. III, 24.11.1996, n. 1474; Cass. Civ., Sez. III, 24.04.1995, n. 4609; Cass. Civ., Sez. II, 27.12.1994, n. 11202) per i genitori di provare nel loro preciso ammontare l’entità delle spese affrontate e da affrontare  per l’assistenza del minore ridotto ad uno stato vegetativo.
“Appartiene invero alla nozioni di comune esperienza che in ipotesi siffatte si impongono esborsi straordinari per soddisfare le più variegate esigenze, spaziandosi dai necessari adattamenti della casa di abitazione ai presidi sanitari, dagli accorgimenti particolari per l’alimentazione e l’igiene personale alla vigilanza (costante) ed alle cura, con inevitabile pervasione di ogni aspetto dell’esistenza di chi si occupi del soggetto, anche sotto il profilo strettamente economico; sicché la predisposizione delle “prove” delle spese si tradurrebbe nell’impossibile (o gravemente difficoltosa) contabilizzazione della vita stessa, inesigibile soprattutto da parte di chi abbia preoccupazioni ben più incombenti di quella costituita dalla imputazione di ogni singola erogazione di denaro, tra l’altro non sempre documentabile e non sempre univocamente collegabile alla situazione che la abbia provocata” (Cass. Civ., Sez. III, 31.05.2003, n. 8827).
Partendo dal dato notorio (cfr. sito internet dell’Istat) che il reddito medio familiare in Sicilia è di circa € 1.800,00 mensili e dalla considerazione che oltre la metà di tale cifra un nucleo familiare “normale” non sia in grado di spendere per le esigenze di un figlio minore, può procedersi al calcolo equitativo delle somme spese dall’ottobre 1997 ad oggi (danno emergente), rivalutate secondo un indice medio Istat dell’1.1%, per un ammontare complessivo di € 123.750,00.
Quanto al danno patrimoniale futuro (c.d. lucro cessante), deve considerarsi che oggi i genitori del piccolo M. hanno un’età media di anni 40, mentre l’aspettativa normale di vita attuale si aggira intorno agli anni 70, con la conseguenza che gli esborsi in questione devono essere calcolati per anni 30.
Procedendo ad una capitalizzazione della rendita unitaria annua di € 10.800,00 al tasso del 4,14% annuo (pari alla rendita dei titoli di Stato), si ottiene la somma di € 183.619,97.
La somma liquidata appare equa anche alla luce della probabile spettanza in capo agli attori dell’indennità di accompagnamento (essi stessi deducono in citazione l’avvenuto riconoscimento del diritto in questione da parte della Commissione medica competente).
Entrambe le somme sopra dette devono essere ridotte del 30% in ragione della non ascrivibilità del 30% dei postumi invalidanti (e quindi della conseguenze patrimoniali dannose) alle condotte dei convenuti ******** e M..
Alla luce delle considerazioni che precedono, spetta ai genitori del piccolo M., a titolo di risarcimento dei danni non patrimoniali patiti, la somma di € 203.857,67 cadauno, ed a titolo di risarcimento dei danni patrimoniali la somma di € 215.158,48, il tutto per un ammontare complessivo di € 622.873,72 all’attualità.
Conclusivamente l’******** n. 9 di Trapani ed in solido il convenuto M. (questi nella inferiore misura del 50%) vanno condannati al pagamento in favore degli attori, a titolo di risarcimento danni, della complessiva somma di € 1.582.483,20 (€ 959.609,48 + € 622.873,72).
A compensazione dell’ulteriore danno da lucro cessante, derivante dal ritardato pagamento della somma dovuta (danno che deve intendersi domandato dalla parte attrice con la richiesta di attribuzione di interessi e che deve presumersi esistente, in considerazione del verosimile utilizzo di siffatta somma, se tempestivamente corrisposta, in impieghi remunerativi), possono attribuirsi agli attori interessi al saggio legale in vigore anno per anno, a decorrere dalla data del fatto lesivo sino ad oggi, sull’importo complessivo di € 1.582.483,20, svalutato in base agli indici Istat fino alla data dell’accadimento lesivo ed ogni anno rivalutato secondo i medesimi indici.
Sull’intero complessivo importo liquidato a titolo di risarcimento – ivi compreso il lucro cessante – decorrono interessi legali dal giorno della presente sentenza.
Riepilogando, la convenuta ******** n. 9 di Trapani deve essere condannata al pagamento in favore degli attori, a titolo di risarcimento dei danni di cui in narrativa, della somma di € 1.582.483,20, oltre interessi legali computati come detto sopra; in solido, quanto alla minore somma di € 791.241,60, oltre interessi legali computati come sopra, con il convenuto dott. M. A..
Va, poi, parzialmente accolta la domanda del M. diretta ad essere manlevato dalla Assicurazioni Generali s.p.a., in persona del legale rappresentante p.t., in forza della polizza di assicurazione la propria responsabilità civile connessa ai rischi professionali, e ciò nei non contestati limiti del massimale di polizza pari ad € 361,519,83, oltre interessi legali come sopra computati, stante la responsabilità della compagnia assicuratrice per tale voce anche oltre il massimale (Cass. Civ., Sez. III, 5.10.2004, n. 19930; Cass. Civ., Sez. III, 27.9.2004, n. 19321; Cass. Civ., Sez. III, 5.8.2004, n. 15306).
Restano assorbite, invece, le domande di garanzia spiegate dai convenuti G. A., C. G. e C. G. nei confronti delle rispettive compagnie assicuratrici sul presupposto (escluso in motivazione) di una loro responsabilità nella causazione dei danni agli attori.
Le spese di lite nei rapporti tra gli attori ed i convenuti ******** n. 9 di Trapani e M. A. seguono la soccombenza dei secondi e si liquidano come da dispositivo.
Le spese di lite nei rapporti tra il convenuto M. A. e le Assicurazioni Generali s.p.a., seguono la soccombenza della seconda e si liquidano come da dispositivo.
Le spese di lite nei rapporti tra gli attori ed i restanti convenuti seguono la soccombenza dei primi e si liquidano come da dispositivo, con la precisazione che le spese nei rapporti tra i convenuti e le rispettive compagnie assicuratrici devono essere poste a carico degli attori in ragione della prevedibilità della chiamata in causa (cfr. ex multis: Cass. Civ., Sez. III, 02.03.2007, n. 4958; Cass. Civ., Sez. III, 10.06.2005, n. 12301; Cass. Civ., Sez. III, 15.12.2003, n. 19181).
Le spese di c.t.u., devono essere poste in parti eguali a carico dell’******* n. 9 di Trapani e di M. A..
Si dispone che copia della presente sentenza sia trasmessa alla Procura Regionale della Corte dei Conti per le determinazioni di spettanza in ordine ad eventuali azioni di danno erariale.
P.Q.M.
Il Tribunale, in funzione di Giudice unico, ogni altra domanda, istanza ed eccezione disattese, definitivamente pronunciando, così provvede:
1.      rigetta la domanda attrice di risarcimento danni spiegata nei confronti dei convenuti G. A., C. G. e C. G.;
2.      dichiara non luogo a provvedere sulle domande spiegate dai convenuti di cui al punto che precede rispettivamente nei confronti della Milano Assicurazioni s.p.a., ************************* e Le Assicurazioni d’Italia s.p.a.;
3.      accoglie per quanto di ragione la domanda di parte attrice nei confronti dell’******** n. 9 di Trapani e del convenuto M. A. e, per l’effetto, condanna l’******** n. 9 di Trapani, in persona del legale rappresentante p.t., al pagamento in favore degli attori, per i titoli di cui in narrativa, della complessiva somma di € 1.582.483,20 oltre interessi come in motivazione; in solido con il convenuto M. A. limitatamente alla minore somma di € 791.241,60, oltre interessi legali come in motivazione;
4.      condanna le Assicurazioni Generali s.p.a., in persona del legale rappresentante p.t., a tenere indenne il convenuto M. A. dal pagamento delle somme da questi dovute agli attori in forza della presente sentenza nei limiti di € 361,519,83, oltre interessi legali come in motivazione;
5.      pone a carico degli attori le spese di lite dei convenuti G. A., C. G. e C. G. e delle terze chiamate in causa  Milano Assicurazioni s.p.a., ************************* e Le Assicurazioni Generali s.p.a., che liquida, quanto ai convenuti, in € 18.100,00 cadauno, di cui € 4.100,00 per competenze, oltre iva, cpa e spese generali come per legge, e quanto alle compagnie chiamate in causa in € 14.100,00, di cui € 4.010,00 per competenze, oltre iva, cpa e spese generali come per legge;
6.      condanna in solido i convenuti ******** n. 9 di Trapani, in persona del legale rappresentante p.t., e M. A. a rifondere agli attori le spese di lite, che liquida in € 49.100,00 di cui € 11.000,00 per competenze ed € 1.100,00 per spese, oltre iva, cpa e spese generali come per legge;
7.      condanna Le Assicurazioni Generali s.p.a., in persona del legale rappresentante p.t., alla refusione in favore del convenuto M. A. delle spese di lite, che liquida in € 19.100,00, di cui € 5.100,00 per competenze, oltre iva, cpa e spese generali come per legge;
8.      pone a carico dei convenuti A.U.S.L. n. 9 di Trapani e M. A. le spese di c.t.u., in misura di metà ciascuno;
9.      manda alla cancelleria di trasmettere copia della presente sentenza alla Procura Regionale della Corte dei Conti per le determinazioni di spettanza in ordine alle eventuali azioni di danno erariale.
Così deciso in Marsala, il 20.02.2008.
Il Giudice
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