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Decreto legislativo 12/4/2006 n. 163 (G.U. 2/5/2006 n. 100)

Codice dei contratti pubblici relativi a lavori, servizi e forniture in attuazione delle direttive 2004/17/CE e 2004/18/CE

Allegato 22
Allegato XXII

Allegato XXII – Modello di cui all articolo 189

Quadro A: Contratto
 
Soggetto aggiudicatore _____________________________________

Codice ___________________________

 
Responsabile del procedimento ______________________________

Indirizzo __________________________

 
Oggetto dell'affidamento e luogo di esecuzione  
 
 
 
 
 
 
Importo complessivo dell'affidamento:
- euro ______________  

(in cifre e lettere) _________________________

 
Tipologia dell'affidamento:
- appalto;
- affidamento a contraente generale;
- concessione ai sensi di ________________________  
 
Quadro B: Soggetto aggiudicatario
 

A

Impresa singola (articolo 10, comma 1, lettera a), legge n. 109/1994)  

B

Consorzio (articolo 10, comma 1, lettera b), legge n. 109/1994)  

C

Consorzio stabile (articolo 10, comma 1, lettera b) legge n. 109/1994)  

D

Associazione orizzontale (articolo 10, comma 1, lettera d), legge n. 109/1994)  

F

Associazione verticale (articolo 10, comma 1, lettera d), legge n. 109/1994)  

E

Consorzi (articolo 10, comma 1, lettera e), legge n. 109/1994)  

F

GEIE (articolo 10, comma 1, lettera d-bis), legge n. 109/1994)  
 
Composizione soggetto aggiudicatario
 
Impresa Sede Mandataria Mandante Percentuale di
         
         
         
         
         
         
 
Importo del contratto (al netto del ribasso): euro  
 
Quadro C: esecuzione dei lavori
Data di inizio dei lavori ________________

Eventuale data di ultimazione

_____________
Importo contabilizzato alla data __________________

euro

__________________
Importo revisione prezzi

euro

_____________________________________________________
Risultanze del contenzioso

euro

_____________________________________________________
Importo totale

euro

_____________________________________________________
responsabile di progetto o responsabile di cantiere (1) _____________________________________________________
 
Suddivisione dei lavori eseguiti tra le Imprese aggiudicatarie
Impresa Percentuale di lavori di competenza  
     
     
     
 

Impresa

Codice fiscale

Categoria

Importo in cifre

Importo in lettere

(2)

Dichiarazione sulla esecuzione dei lavori            Data _____________________  

Il responsabile del procedimento o per i lavori sui beni culturali

___________________________________________________

   

 

l'autorità preposta alla tutela del bene
________________________________

(1) Dicitura modificata dall'art. 4, DL 13/5/2011, n. 70, convertito, con modificazioni dalla L. 12/7/2011, n. 106.
(2) Tabella aggiunta dall'art. 4, DL 13/5/2011, n. 70, convertito, con modificazioni dalla L. 12/7/2011, n. 106.
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