FATTO
1. – Le Società odierne appellate, strutture accreditate con il Servizio Sanitario nazionale, creditrici di somme per l’effettuata erogazione di prestazioni specialistiche ambulatoriali erogate nell’anno 2002 (somme oggetto di decreti ingiuntivi opposti), impugnavano con ricorso al TAR per il Lazio la circolare prot. n. 18967 del 26 febbraio 2003, redatta dal Dipartimento Sociale – Direzione regionale della Regione Lazio.
La circolare in questione reca, tra l’altro, la direttiva alle UU.SS.LL. di pagare le fatture emesse nel 2002 dai soggetti erogatori di prestazioni specialistiche ambulatoriali sino alla concorrenza dell’85% del fatturato annuo, se interamente pagate le fatture del 2001, e nella misura del 90%, se non risultasse pagato interamente il fatturato prodotto nel 2001, in attesa della definizione della remunerazione a consuntivo.
2. – La sentenza di primo grado ha accolto il ricorso per l’assorbente motivo di incompetenza per difetto di legittimazione, ritenendo che la circolare impugnata abbia il contenuto non di un atto meramente interno, ma di atto generale o regolamentare, che esplica effetti direttamente nei confronti dei terzi, imponendo sostanzialmente la “regressione tariffaria”, come tale rientrante nella competenza della Giunta Regionale.
La sentenza rileva ulteriormente l’illegittimità del provvedimento, che si porrebbe in contrasto sia con le disposizioni normative in materia, le quali impongono l’individuazione preventiva, per ciascuna istituzione sanitaria pubblica o privata o per gruppi di istituzioni, dei “limiti massimi annuali di spesa sostenibile con il Fondo Sanitario”, nonché dei “preventivi annuali delle prestazioni”, sia con le previsioni della stessa delibera DGR 1761 del 20.12.2002, invocata dalla Regione Lazio, che, al fine di attuare l’eventuale regressione tariffaria, avrebbe delineato un sistema improntato alla necessità di una doppia delibera regionale.
3. – Propone appello la Regione, sostenendo che il TAR ha stravolto il reale significato della circolare regionale impugnata, attribuendole erroneamente la valenza di atto impositivo della “regressione tariffaria”.
L’amministrazione regionale, invece, nell’ambito delle proprie competenze di indirizzo, ha inteso fornire direttive sull’attuazione della delibera di G.R. 1761/02, che disponeva, oltre al budget relativo all’assistenza specialistica ambulatoriale per il 2003, anche la centralizzazione del sistema di pagamento, trasferendo i fondi all’Azienda ospedaliera S.Giovanni-Addolorata, e preoccupandosi, fino all’avvio del nuovo sistema, di accelerare il pagamento da parte delle UU.SS.LL. dei debiti relativi al 2002, sia pure in percentuale, in attesa dei consuntivi.
La circolare, pertanto, non comporta pregiudizio alcuno per le strutture private.
4. – Si è costituita in giudizio, delle ******à intimate, la sola Analisi Cliniche Prof. ********************, insistendo per il rigetto dell’appello e per la qualificazione della circolare impugnata quale atto plurimo.
5. – All’udienza dell’8 marzo 2013 la causa è stata trattenuta in decisione.
DIRITTO
1. – L’appello è fondato.
1.1. – Preliminarmente, vanno premesse alcune considerazioni giurisprudenziali di carattere sistematico, ormai consolidate.
Nel vigente quadro normativo spetta alle Regioni provvedere, con atti autoritativi e vincolanti di programmazione, alla fissazione del tetto massimo annuale di spesa sostenibile con il fondo sanitario regionale e di distribuire le risorse disponibili per singola istituzione o per gruppi di istituzioni, nonché di provvedere alla determinazione dei preventivi annuali delle prestazioni, assicurando l’equilibrio complessivo del sistema sanitario dal punto di vista organizzativo e finanziario (Consiglio di Stato, Sez. III, 9 aprile 2013, n. 1913 e 30 gennaio 2013, n. 598).
Nell’esercizio della indicata funzione programmatoria le Regioni hanno un ampio potere discrezionale nello stabilire come le risorse disponibili per il sistema sanitario debbano essere utilizzate ed esercitano tale potere tenendo conto di molteplici esigenze quali il diritto degli assistiti alla fruizione di prestazioni sanitarie adeguate, l’efficienza delle strutture pubbliche, le legittime aspettative degli operatori privati che operano secondo logiche imprenditoriale, l’interesse pubblico al contenimento della spesa (Consiglio di Stato, Sez. III, 14 gennaio 2013, n. 134).
In tale quadro, anche il sistema di regressione tariffaria per le prestazioni sanitarie che eccedono il tetto massimo prefissato, deve ritenersi espressione del potere autoritativo di fissazione dei tetti di spesa e di controllo pubblicistico della spesa sanitaria e si giustifica sia con la considerazione che, ove venisse consentito lo sforamento dei tetti complessivi di spesa fissati, il potere di programmazione regionale ne risulterebbe vanificato, sia con l’ulteriore considerazione che i soggetti erogatori delle prestazioni possono effettuare le opportune programmazioni della rispettiva attività sulla base delle risorse loro assegnate (Consiglio di Stato, Sez. III, 5 febbraio 2013, n. 679).
1.2. – Ciò posto, la nota 18967 del 26.2.2003 impugnata è stata legittimamente adottata dalla Direzione Regionale – Dipartimento sociale nell’ambito delle proprie competenze amministrative: si tratta in realtà di atto interno, rivolto alle Aziende sanitarie, in applicazione della Delibera di G.R. 1761/2002 e non, come ritenuto dal TAR, di atto generale o normativo, che definisce il sistema di regressione tariffaria, invadendo competenze proprie della Giunta regionale, come sopra delineate.
1.3. – Come sostiene la Regione Lazio nell’atto di appello, con la Delibera di G.R. 1761/2002 era stato definito il budget per il 2003 relativo alle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale ed era stata anche disposta la “centralizzazione” delle procedure di liquidazione e pagamento delle fatture dei soggetti accreditati di Roma e provincia nell’Azienda S. Giovanni-Addolorata, a partire dal mese di gennaio 2003, per esigenze di uniformità e sistematicità nei pagamenti.
Per l’anno 2002, invece, il budget complessivo regionale era stato fissato con la delibera di G.R. 2046 del 21 dicembre 2001 ed era stato anche confermato il sistema di remunerazione previsto dalla D.G.R. 944 del 28.6.2001, disponendosi che “nel caso di superamento di tale budget verrà applicata la regressione tariffaria nella misura unica corrispondente alla percentuale di superamento del budget regionale.”
Il TAR ipotizza la necessità di una ulteriore delibera di Giunta regionale per la determinazione della misura della regressione; per cui sarebbe viziata per incompetenza la circolare impugnata.
Tuttavia, con la circolare in questione, la Direzione Regionale ha solo fornito direttive sull’attuazione della delibera G.R. 1761/2002 con riguardo alle modalità di fatturazione per il 2003, per dare avvio al nuovo sistema di “centralizzazione” (disponendo che per le fatture già emesse per la produzione 2003 alla ASL di ubicazione, le strutture dovranno emettere note di credito a storno totale delle stesse ed emettere una nuova fattura -mensile- all’Azienda Ospedaliera S. Giovanni, l’unica che disporrà i pagamenti).
Dispone ancora la circolare ( ed è questa la parte oggetto di controversia) che, nel momento in cui si dà avvio, a partire dai debiti riferiti al 2003, al nuovo sistema di pagamento “centralizzato”, le Aziende dovranno però assicurare il pagamento delle fatture emesse per l’anno 2002 sino alla concorrenza dell’85% del fatturato annuo, se hanno pagato interamente le fatture del 2001, e sino alla concorrenza del 90% per le altre, per le quali non risultasse pagato interamente il fatturato 2001, in attesa della definizione della remunerazione a consuntivo.
La circolare va interpretata nel senso, compatibile con il sistema normativo e con la delibera di G.R. 2046 del 21 dicembre 2001, di ritenere che:
1) si rivolga alle aziende sanitarie per fornire indicazioni nel momento in cui prende avvio il sistema di pagamento centralizzato;
2) faccia obbligo alle aziende di provvedere ai pagamenti delle fatture emesse nel 2002, nei limiti percentuali indicati, da intendersi quali acconti sui pagamenti eventualmente dovuti in misura maggiore, rimanendo dunque tali fatture escluse dal nuovo sistema di pagamento centralizzato;
3) non incida sull’applicazione della regressione tariffaria secondo quanto disposto dalla delibera di G.R. 2046/2001 per il 2002 e dalla DGR 1761/2002 per il 2003, che la prevedono già in modo specifico, “nella misura unica corrispondente alla percentuale di superamento del budget specifico di comparto”;
4) disponga che le percentuali di pagamento delle fatture relative al 2002 non pregiudicano il conguaglio a consuntivo, avendo carattere provvisorio, in attesa del completamento dell’iter di valutazione dei flussi di attività e del conseguente eventuale abbattimento tariffario.
Il sistema di regressione tariffaria che emerge dal tenore delle richiamate delibere di Giunta 1761/2002 e 2046/2001, si ribadisce, non necessita di ulteriore determinazione da parte della Giunta regionale, essendone già individuata la misura, pari “alla percentuale di superamento del budget di comparto”.
Si tratterà, soltanto, in sede di procedimento amministrativo-contabile di applicazione, di rilevare i dati di attività che vengono trasmessi trimestralmente con le procedure di cui alla DGR 145 dell’8.11.2002 agli uffici SIAS competenti e rapportarli, in sede di consuntivo, al finanziamento prestabilito.
Pertanto, non si richiede un ulteriore intervento normativo della Giunta, né la circolare impugnata invade competenze proprie di questa, non contenendo essa, sia per il suo tenore letterale che per la provvisorietà insita nella espressione “in attesa della definizione della remunerazione a consuntivo”, elementi dai quali possa essere desunto il contenuto implicito di un abbattimento tariffario, erroneamente pertanto in essa individuato dalle odierne appellate e dal Giudice di primo grado (Cons. St., V, 30 agosto 2005, n. 4416 ).
Essa evidenzia, al contrario, come già accennato, l’intendimento di assicurare agli operatori accreditati l’omogenea copertura dei crediti pregressi – in correlazione ai pagamenti dell’annualità 2001 – fino alla concorrenza dell’85% o del 90%, senza pregiudicarne il conguaglio a consuntivo e, dunque, senza andare ad incidere, in alcun modo, sul sistema tariffario delle prestazioni erogate nel 2002 e sull’ammontare complessivo dei crediti come definibile sulla base delle determinazioni in precedenza adottate dal competente organo regionale; e l’inciso “in attesa della definizione della remunerazione a consuntivo” ha soltanto (come fatto osservare dall’appellante), un evidente contenuto di rinvio alle valutazioni della competente Agenzia di sanità, cui è condizionato l’eventuale abbattimento tariffario, per nulla conseguente alla determinazione oggetto del giudizio, quale persegue il solo obiettivo della omogeneizzazione dei pagamenti ai singoli operatori, in attesa della definizione delle posizioni, e con possibilità, pertanto, di conguaglio a consuntivo.
L’intero impianto motivazionale della sentenza appellata è, dunque, erroneo e deve negarsi che sussistano i vizi di incompetenza e violazione di legge, che hanno costituito la ragione giustificativa dell’annullamento da parte del Giudice di primo grado.
2. – Per completezza, infine, il Collegio rileva che nella sentenza stessa è affermato, anche se solo indirettamente, il principio della necessità che il sistema tariffario sia definito preventivamente, con conseguente illegittimità di qualsiasi determinazione che intervenga ad anno di riferimento già iniziato e con effetti retroattivi sulla remunerazione di prestazioni già rese.
E’ opportuno precisare, a tal proposito, che l’evoluzione giurisprudenziale negli ultimi anni in materia di fissazione dei budgets delle prestazioni sanitarie ha superato le affermazioni di principio contenute nelle sentenze invocate dalla parte privata, tutte risalenti al periodo 2000-2004.
La particolare situazione deficitaria in cui versa il comparto sanità, ha fatto sì, invero, che venisse anche rimeditata la questione di principio riguardante la necessaria preventiva fissazione dei budget assegnati alla specialistica ambulatoriale privata.
Si è pronunciata in particolare sul punto, di recente, l’Adunanza Plenaria del Consiglio di Stato, che, con sentenze n. 3 e n. 4 del 12 aprile 2012, ha affermato che l’attività di pianificazione delle risorse da parte delle Regioni, in quanto necessaria, può essere esercitata anche nel corso dell’anno di riferimento e che “la fissazione, in corso d’anno, di tetti che dispieghino i propri effetti anche sulle prestazioni già erogate non può considerarsi, in quanto tale, illegittima atteso che la retroattività dell’atto di determinazione della spesa non vale ad impedire agli interessati di disporre di un qualunque punto di riferimento regolatore per lo svolgimento della loro attività; è, infatti, evidente che in un sistema nel quale è fisiologica la sopravvenienza dell’atto determinativo della spesa solo in epoca successiva all’inizio di erogazione del servizio, gli interessati, fino a quando non risulti adottato un provvedimento formale, potranno aver riguardo all’entità delle somme contemplate per le prestazioni dei professionisti o delle strutture sanitarie dell’anno precedente, diminuite della riduzione della spesa sanitaria contemplata dalle norme finanziarie dell’anno in corso”.
2.1 – I richiamati principi comportano, in tema di regressione tariffaria, che l’autonomia dei vari soggetti ed organi operanti nel settore, essendo correlata alle disponibilità finanziarie, non può prescindere dalla limitatezza delle risorse e dalle esigenze di risanamento del bilancio nazionale (cfr. Corte Costituzionale 28 luglio 1995, n. 416).
Deve, pertanto, ritenersi legittimo il metodo di una remunerazione definibile con esattezza solo a consuntivo e in relazione alla conoscenza dei dati di superamento del budget regionale e perciò il metodo della regressione tariffaria che, pur preventivamente disposta, diventi certa nel suo ammontare definitivo solo successivamente alla erogazione delle prestazioni, senza che ciò sia irragionevole o lesivo delle prerogative imprenditoriali (da questo punto di vista è da considerarsi superata la giurisprudenza citata dalle appellate: C.d.S. IV 939 del 2002 e TAR Lazio 6318 del 2003).
Peraltro, la necessità che sia completato l’iter amministrativo concernente la rilevazione dei dati a consuntivo validati dall’ASP per poter stabilire la remunerazione delle prestazioni con il definitivo accertamento della misura di abbattimento delle tariffe, non lede l’autonomia e l’integrità delle scelte d’impresa e non incide sul potere di organizzare e programmare l’attività economica, potendo le strutture private aver riguardo, come parametro di riferimento, al volume di prestazioni effettuato e alla regressione tariffaria applicata nell’anno precedente, tenendo conto della riduzione della spesa sanitaria contemplata dalle norme finanziarie dell’anno in corso.
Va aggiunto, inoltre, che nel caso in esame i privati appellati erano a conoscenza dei tempi tecnici preventivati per l’elaborazione dei dati a consuntivo ed, anzi, hanno accettato espressamente che “la definizione della remunerazione spettante –connessa ai tempi di acquisizione ed elaborazione dei dati di attività riferiti all’intero anno ( 2002) avvenga a consuntivo e sia comunicata ai soggetti erogatori entro il 30 aprile 2004”, mediante sottoscrizione di tale testuale dichiarazione in seno alla dichiarazione di “adesione al budget specifico unico” ( cfr. doc. 2) produzione documentale della Regione del 19.11.2003, innanzi al TAR).
3. – In conclusione, l’appello va accolto.
4. – Le spese di giudizio seguono la soccombenza e si liquidano in euro 5.000,00= per entrambi i gradi di giudizio.
P.Q.M.
Il Consiglio di Stato in sede giurisdizionale (Sezione Terza), definitivamente pronunciando sull’appello, come in epigrafe proposto, lo accoglie e, per l’effetto, in riforma della sentenza impugnata, respinge il ricorso di primo grado..
Condanna le appellate alle spese del doppio grado di giudizio, che liquida in euro 5.000,00= oltre iva e cpa..
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità amministrativa.
Così deciso in Roma nella camera di consiglio del giorno 8 marzo 2013
