[1] Sul ruolo del diritto nella lotta al dolore, v. Bondolfi, Questioni di etica o di diritto?, in Janus, 2001, n. 1, 44-50 (il quale ritiene che la scienza giuridica possa assolvere un ruolo ben preciso, almeno con riguardo alle cure palliative: «è evidente che la cultura giuridica che sta dietro le norme non ha ancora percepito come, in alcune situazioni, il poter morire rappresenta oggettivamente il miglior interesse per la persona in situazione terminale. Tale interesse non è così assoluto da poter fondare un diritto positivo a essere uccisi su richiesta, ma è sufficiente perlomeno per un diritto alla cura palliativa adeguata delle proprie manifestazioni del dolore», così ivi, 49).

V. inoltre Spinsanti, Il diritto di non soffrire, in Janus, 2001, n. 1, 51-59.

[2] Il dibattito internazionale sul tema dell’alleviamento del dolore nei malati terminati è vivo da parecchi anni. Di ciò costituisce una prova il rapporto dello Hastings Center, Gli scopi della medicina: nuove priorità, pubblicato in versione italiana a cura di Mori, in Politeia, 1997, n. 45, che ha coinvolto ben tredici Paesi con la collaborazione dell’Organizzazione mondiale della sanità.Tra le quattro priorità che il documento segnala vi è oltre l’alleviamento del dolore, l’assistenza ai malati terminali.

[3] Il Canada è il primo Paese dove il governo non solo permette (come in Olanda) l’uso della marijuana, ma addirittura la coltiva e la distribuisce, concedendone l’appalto a una apposita organizzazione commerciale. La legalizzazione - sia pure soltanto a fini clinici, dietro prescrizione medica ai pazienti cronici o terminali - fa seguito alla sentenza pronunciata il 31.7.2000 alla Corte Suprema, che aveva dichiarato incostituzionali le norme che impedivano in maniera tassativa l’uso della marijuana. Nel partito liberalizzatore si è schierato decisamente anche l’Economist, anche se non tutti gli interpreti sono d’accordo. La Canadian Medical Association ha criticato la legge, affermando che non sono mai stati effettuati seri studi scientifici sul dosaggio della droga. Cfr. il Corriere della sera, la Repubblica, 31.7.2001.

[4] U. S. Supreme Court [Usa], 26.6.1997, Vacco c. Quill e Stato Washington c. Glucksberg, in Foro it., 1998, IV, 76, con nota di Ponzanelli; v. inoltre il commento di Monticelli, Il problema dell’eutanasia in Usa: il “caso Glucksberg”, in Dir. pen. e proc., 1998, 644-649.

Con queste due pronunce, la Corte Suprema degli Stati Uniti riforma due sentenze delle Corti federali d’appello di Washington e di New York, che avevano ritenuto, la prima, contraria al principio della due process clause del XIV emendamento, e la seconda, a quello della equal protection clause dello stesso emendamento, le leggi dei rispettivi Stati, che consideravano illecito criminale l’assistenza al suicidio di un malato. A stendere l’opinione di maggioranza è lo stesso Rehnquist, autore della sentenza Cruzan. In grande sintesi, la Corte Suprema ritiene che «is not a fundamental liberty interest protected by due process clause» il diritto di assistere qualcuno nella commissione di un suicidio. Pertanto, le leggi dei due Stati sono assolutamente in linea con la Costituzione americana. Si pone, con grande chiarezza, la distinzione tra rifiuto o sospensione delle cure e assistenza al suicidio: «la nostra assunzione dell’esistenza del diritto di rifiutare i trattamenti sanitari non si fondava sulla premessa dell’esistenza di un diritto generale ed astratto ad accelerare la morte, ma sul diritto, secondo la tradizione, all’integrità del proprio corpo e a non subire interventi invasivi indesiderati».

[5] In particolare, si esclude che la cosiddetta terminal sedation – ossia la pratica che è diretta ad indurre e mantenere artificialmente lo stato di incoscienza, quale estremo rimedio alla sofferenza del paziente – possa considerarsi una forma di assistenza al suicidio.

[6] Sulle conseguenze in tema di trattamenti palliativi delle sentenze della Corte Suprema degli Stati Uniti, si veda l’editoriale di Burt, The Supreme Court speaks: not assisted suicide but a constitutional right to palliative care, in New England J. Med., 1997, vol. 337, 1234-1236.

[7] Rapporto del Consiglio d’Europa, Protezione dei diritti umani e della dignità del malato terminale e del morente (21.5.1999).

[8] Sugli effetti di trattamenti palliativi, si vedano - sotto il profilo medico - Fohr, The double effect of pain medication: separating myth from reality, in J. Palliat. Med., 1998, n.1, 315-326; Brody, Double effect: does it have a proper use in palliative care?, in J. Palliat. Med., 1998, n.1, 329-331; Quill, Principle of double effect and end-of-life pain management: additional myths and a limited role, in J. Palliat Med., 1998, n.1, 333-336.

Vi è una grossa differenza fra il trattamento palliativo e la pratica del cocktail litico, come opportunamente tiene a precisare de Hennezel, La dolce morte, Milano, 2002, 295 e ss.

[9] In argomento v. Reichlin, L’etica e la buona morte, Torino, 2002, 89 e ss.

[10] Si noti che, anche nel campo delle cure palliative, vi è un obbligo di informazione in capo al medico. Così Marra, Non vale il sì dato dai malati sotto l’effetto del dolore. Consenso difficile nelle cure palliative, in Bioetica, 2000, n. 2, 355-356. L’A. giustamente ricomprende le cure per alleviare il dolore nella più generale nozione del trattamento medico chirurgico, pur non essendo esse finalizzate alla cura. Pertanto, «data la natura analoga al trattamento medico-chirurgico, i pazienti hanno diritto sia a una informazione completa e chiara sia a ricevere una prestazione professionale corretta. Il che significa ricevere dal medico una delucidazione (con una terminologia accessibile) sulle cure che saranno somministrate al fine di lenire lo stato di sofferenza. Non dovrà mancare l’illustrazione delle eventuali conseguenze e degli effetti collaterali connessi al trattamento. (…) Per verificare la validità del consenso del paziente, il medico dovrà sempre (e in ogni caso) valutare se esso sia stato concesso dal malato consapevolmente e con lucidità oppure se la decisione sia un effetto del dolore e, quindi, frutto di scelte non correttamente ponderate dell’ammalato circa la gravità del proprio stato, trovandosi in condizione di incapacità naturale».

A proposito di consenso informato e di cure palliative, v. quanto espresso dal Comitato Etico presso la Fondazione Floriani, pubblicato su Corriere medico, 23.3.2000 (ora in Bioetica, 2000, n.2, 357-358).

[11] Nella pratica medica si presentano, non di rado, situazioni di difficile interpretazione, qualora lette alla luce della regola del doppio effetto. In alcune circostanze, ad esempio, non è possibile lenìre la sofferenza se non mediante la cosiddetta terminal sedation; attraverso tale pratica il paziente, consenziente, viene portato allo stato di incoscienza al fine di sollevarlo dal dolore, altrimenti non controllabile (v. passim, nel testo). Ove si riconoscesse il diritto del paziente di rifiutare anticipatamente, per il tempo dell'incoscienza, trattamenti di sostentamento vitale, quali l'alimentazione e l'idratazione artificiali, ecco che l'obiettivo di indurre la morte - moralmente inaccettabile- sarebbe raggiunto attraverso il gioco di due pratiche formalmente legittime.

Negli Stati Uniti – dove si ammette e si regolamenta il diritto del paziente a rifiutare le cure, per il tempo in cui dovesse verificarsi uno stato di incoscienza – il problema della terminal sedation solleva in effetti non poche perplessità, qualora analizzato alla luce della regola del doppio effetto. Sul punto, per un approfondimento pratico, si veda Quill, Byock, Responding to Intractable Terminal Suffering: The Role of Terminal Sedation and Voluntary Refusal of Food and Fluids, in Annals of Internal Medicine, 7 marzo 2000, vol. 132, 408-14.

Allo stesso modo, bisogna dire che la rigida applicazione del canone in esame finirebbe per mettere in crisi il riconosciuto diritto a rifiutare le cure, ogni qualvolta il proposito del paziente fosse quello di morire, qualora tale intento dovesse essere raggiunto mediante la sospensione di un trattamento vitale. Un paziente il quale soffra di problemi respiratori tali da costringerlo, per la sopravvivenza, alla ventilazione artificiale, potrebbe a quella stregua essere ammesso a rinunciare al trattamento - ed il medico potrebbe assecondarne la richiesta - solo se si rappresentasse la possibilità di sopravvivenza senza il supporto artificiale.

Per alcune riserve in merito alla teoria del doppio effetto, cfr. Quill, Dresser, Brock, The rule of double effect: a critique of its role in end of life decision making, in New England J. Med., 1997, vol. 337, 1768-1771.

[12] Una critica puntuale alle previsione della PRPA in Orentlicher, Caplan, The Pain Relief Promotion Act of 1999: a serious threat to palliative care, in J. Am. Med. Ass., 2000, vol. 283, 255-258; nonché Johnson, Disciplinary actions and pain relief: analysis of the Pain Relief Act, in J. Law Med. Ethics, 1996, vol. 24, 319-327.

[13] E la conseguente eventuale sanzione non sarà limitata alla revoca dell’autorizzazione a prescrivere sostanze soggette a controllo, ma, in base alla legge, estesa alla condanna a pene detentive dai 20 anni di carcere all’ergastolo. Si veda 21 USCA § 841 (b) (1) (C) (1999).

In merito alle conseguenze penali della somministrazione di trattamenti palliativi, si veda Alpers, Criminal act or palliative care? Prosecutions involving the care of the dying, in J. Law Med. Ethics, 1998, vol. 26, 308-331.

[14] «La sofferenza non è solo il dolore, è un insieme di sensazioni negative, di sentimenti e di pensieri che fanno male, è dolore esperito come peso, minaccia, contraddizione, rispetto all’ideale della vita umana. La sofferenza può prescindere dal dolore, e non sempre vi è una proporzione tra dolore e sofferenza: vi sono situazioni in cui la consistenza obiettiva del dolore è significativa ma la sofferenza percepita è minima, mentre esistono sofferenze profonde che hanno minimo rapporto con il dolore fisico. Il dolore connesso a una malattia o un trauma ha una componente somatica su cui si innestano risonanze emotive, culturali ed esistenziali; è sempre fisico, ma non è mai solo fisico perché ad esso si può aggiungere un insieme di altre sensazioni negative che non fanno meno male. E questo è un motivo in più per alleviare il dolore totale», così Gallucci, Intervista, in Zavoli, Il dolore inutile. La pena in più del malato, Milano, 2002, 192-200.

[15] De Bac, Appello del presidente dei medici: «Prescrivere morfina è un obbligo morale», in il Corriere della Sera, 4 febbraio 2003.

[16] Eloquente in tal senso quanto affermato in un’intervista il Presidente della Simg (Società italiana dei medici generici), in occasione di un intervento del Ministro della Salute attualmente in carica – Girolamo Sirchia – volto a stimolare una maggiore sensibilità del personale medico verso la terapia del dolore acuto e cronico: «Dopo vent’anni di regime del terrore, in cui tutto era sottoposto a sanzioni penali, non è facile ricostruire una cultura dei medici in tal senso. A questo punto, ci siamo un po’ tutti impegnati, associazioni e società scientifiche, a promuovere una conoscenza del problema e a stimolare la sensibilità dei medici nell’adoperare in maniera appropriata e corretta questi farmaci», così (Cricelli, Invertista, in Daniele, In ritardo la terapia contro il dolore, in La Stampa, 26.2.2003, 16).

[17] «Che si tratti – anche qui, come per altri fronti e aspetti della pedagogia – di educare, diciamo, gli educatori? IL più strenuo patronato della pratica analgesica fornisce dati imbarazzanti sulla realtà attestatesi in materia nel mondo. Circa 30.000 persone al giorno soffrono, in Italia, di dolori correlati al cancro. La notizia è del Tribunale dei diritti del malato. L’Organizzazione mondiale della Sanità (OMS) utilizza il consumo annuale di analgesici oppioidi in ogni paese, come indice sensibile per una valutazione dell’efficacia dei programmi di controllo del dolore da cancro. In particolare, viene considerato probatorio quello relativo al consumo terapeutico della morfina. Dal 1984 al 1997 il consumo di morfina per uso terapeutico in Italia è raddoppiato: ciò nonostante, consumiamo all’incirca lo stesso quantitativo pro capite annuo di Andorra, dell’Estonia e del Sud Africa; la Namibia ne consuma poco più; la Polonia e l’Ungheria il doppio, la Spagna il triplo; il Regno Unito, i Paesi Bassi e il Lussemburgo 7 volte di più, il Canada 12 volte; circa l’80% dei medici italiani di famiglia, ospedalieri eccetera – secondo un dato del ’99 non possiede il ricettario speciale per la prescrizione degli oppioidi», così Zavoli op. cit., 39-40.

[18] La rivista «Altroconsumo» ha pubblicato, nel dicembre 2000, un’inchiesta sulle cure palliative, dal titolo E liberaci dal male, 2000, vol. 133, 12. Si afferma, qui, che «nel campo delle cure palliative l’Italia è il fanalino di coda in Europa», e ciò sulla base di un’indagine condotta in parallelo anche in altri quattro paesi europei, per un totale di oltre 4000 intervistati. In effetti il confronto non è incoraggiante. In Italia solo il 44% dei familiari giudica le cure del tutto soddisfacenti, contro il 68% in Belgio, il 64% in Spagna. In Portogallo tale percentuale supera il 70%. Chi ha usufruito di cure palliative da parte di équipe specializzate, comunque, è più soddisfatto della lotta al dolore rispetto a chi ha ricevuto cure generiche. Le carenze nelle cure palliative pare riflettersi sulla frequenza delle richieste di eutanasia: tra chi riceve cure generiche, la richiesta continua e ripetuta di eutanasia risulta dell’8%, ma tra chi ha ricevuto cure palliative la percentuale scende al 3,5%.

[19] «A questo proposito Antonio Panti, Presidente dell’ordine dei Medici di Firenze, in un articolo apparso su Janus 2001, pubblica numeri sconcertanti. Ecco quanti medici della sua Regione hanno chiesto i ricettari per la prescrizione di stupefacenti terapeutici: Firenze, su 6835 medici iscritti all’ordine, 380; Pisa su 3072, 84; Grosseto, su 1108, 82; Siena su 2087, 95», così (Zavoli, op. cit., 40).

Sulla situazione italiana il Direttore dell’Ufficio per la Relazione sulla stato sanitario del Paese presso il Ministero della Salute, così si esprime: «L’uso della morfina è un indicatore grossolano, anche se l’unico a disposizione degli statistici, per avere indicazioni sulla terapia del dolore oncologico (…) E’ necessario fare dei distinguo. I dati in nostro possesso provengono dal circuito delle farmacie, quindi ci danno conto del consumo extra-ospedaliero. Quello, comunque, non dovrebbe spostare molto il dato, considerato il turn-over demenziale. Il dato in nostro possesso è il seguente: per l’anno 2000 il consumo è stato 3,5 die (dose standard di mantenimento consumata ogni giorno ogni mille abitanti) il che significa , dopo gli opportuni calcoli, che 203.000 pazienti hanno consumato una dose standard di morfina ogni giorno; per l’anno 2001 il consumo è stato di 4 die, quindi i pazienti sono saliti a 232.000. Un lieve aumento, ma calcolando intorno ai 150.000 i pazienti oncologici che ne hanno bisogno, si può ipotizzare che, in realtà, la terapia del dolore era già praticata nel sistema sanitario prima della legge sugli oppiacei», (Cardea, Intervista, in Zavoli, op. cit., 127-132).

[20] Per approfondimenti sul tema del dolore, v., tra gli altri, di Besson, Il dolore, Milano, 1996; Stella e Barbarini, Il dolore nel paziente oncologico: problematiche e indicazioni terapeutiche, in Medicinae Doctor, 1998, 24-28 (in particolare, questi ultimi studiosi affermano: «occorre credere nel paziente e in ciò che dice; il dolore - esperienza del tutto soggettiva – è quello che egli dichiara di avere, non quello che noi pensiamo possa o debba avere. Il parametro più importante è sicuramente l’intensità del dolore, mentre stadio e prognosi risultano meno rilevanti: un paziente con dolore forte deve ricevere un analgesico altrettanto forte»).

[21] Con il tempo, ci si è resi conto che il dolore è un’esperienza soggettiva che obbliga, chi cerca di lenirlo, ad intervenire di volta in volta in una maniera diversa (Veronesi, Da bambino avevo un sogno, Milano, 2002, 113 e ss.; la percezione e l’intensità del dolore sono influenzate da aspetti estranei alla patologia di cui l’ammalato soffre, come si evince da Chapman e Turner, Aspetti psicologici del dolore, in Loeser (a cura di), Trattamento del dolore, Roma, 2002, 180-189). «Occorre credere nel paziente e in ciò che dice; il dolore – esperienza del tutto soggettiva – è quello che egli dichiara di avere, non quello che noi pensiamo possa o debba avere. Il parametro più importante è sicuramente l’intensità del dolore, mentre stadio e prognosi risultano meno rilevanti: un paziente con dolore forte deve ricevere un analgesico altrettanto forte», così Stella e Barbarici, op. cit., 24-28.

[22] E’ il caso del dolore da arto-fantasma. Si può verificare, infatti, che il malato, nonostante l’amputazione dell’arto, affermi di soffrire terribilmente di dolori in quella parte del corpo che non c’è più. E’ evidente come difficilmente un medicinale potrà alleviare dolori del genere. In proposito, si legga la vicenda narrata da de Hennezel, op. cit., 15-19.

«Nella pratica clinica quotidiana ci troviamo spesso di fronte a pazienti che presentano un dolore che sembra essere neuropatico e ci accorgiamo della difficoltà di giungere ad una diagnosi, alla identificazione dei meccanismi patogenetici che stanno all’origine dei vari sintomi evidenziati dai pazienti (…) Il paziente lamenta, in differenti associazioni, tre possibili tipi di dolore, di intensità estremamente variabile e raramente uguale a quella di altri tipi di dolore in genere somatici. Nonostante la modestia della sua intensità, il dolore è in grado di esasperare il paziente per la continuità, quotidianità, per l’assenza di un attimo di sollievo. Indipendentemente dalla loro intensità, questi tipi di dolore sono in grado di sovvertire l’esistenza di una persona e di provocare gravi turbe psicologiche», così (Bonezzi e Demartini, Aspetti clinici nel dolore neuropatico periferico, in Contro il dolore, n.1, 2002, 29-51).

[23] «Ci troviamo allo stesso punto in cui, più o meno cinquanta anni fa, si sono comprese le malattie infettive e altre malattie microbiche. Stiamo cominciando a capire che ogni tipo di dolore – sia il dolore neuroplastico, sia infiammatorio o dovuto al cancro – è un’entità a sé stante. I dolori sono diversi e distinti e probabilmente provocati da meccanismi totalmente differenti. Da qui si può elaborare la terapia più giusta a curare ciascun dolore. Per la prima volta siamo in grado di capire quali sono i meccanismi che producono il dolore, quali le qualità specifiche delle medicine adatte a curare il dolore e a quale stadio della malattia vanno somministrate. Considerando tutti questi fattori, penso che oggi abbiamo una maggiore capacità di curare i pazienti, di migliorare la qualità della loro vita ,evitando il prodursi di quegli effetti collaterali che prima erano inevitabili», così Mantyh, Intervista, in Zavoli, op. cit., 245.

[24] I malati terminali oncologici rappresentano «un problema ‘orfano’, nella scena delle attività sanitarie. Il paziente oncologico che, attraverso la progressione e la disseminazione del tumore, arriva a uno stadio in cui non sono più disponibili terapie specifiche, diventa di fatto un oggetto ingombrante da tutti i punti di vista: per la medicina, perché è la testimonianza del fallimento degli interventi che spesso rasentano l’accanimento terapeutico; per le famiglie, che nell’organizzazione sociale attuale non sono, in molti casi, nella condizione di potersene occupare in modo adeguato»: così Garattini, Introduzione, Il malato terminale oncologico esperienze dall’hospice, (a cura di) Riva, Roma, 2001, 1-2.

de Hennezel, op. cit., 117 e ss. ricorda la storia di un medico tedesco che (nonostante ciò fosse illegale nel suo paese) ha praticato l’eutanasia. Hacketal - questo il nome - ha poi girato un filmato per giustificare la pratica. Il caso, particolarmente drammatico e toccante, è quello di una donna colpita da un tumore al viso, operato molte volte e ormai giunto a proporzioni insostenibili. La vicenda è emblematica, perché la donna - nel filmato - dimostra di provare un’atroce sofferenza, dovuta non solo al dolore fisico causatole dalla malattia, ma soprattutto alla perdita totale della propria identità. E’ la situazione nel suo insieme che la spingerà a chiedere ed ottenere che le venga praticata l’eutanasia.

L’A. riporta poi un caso, abbastanza simile, di una donna francese ottantaduenne; Marie-France - questo il nome della paziente - all’atroce sofferenza provata (che pure i medici cercavano di lenire) aveva aggiunto un progressivo ripiegamento su stessa, che aveva finito per isolarla da tutti i familiari e amici. La donna dichiarerà di non pretendere di imporre ad altri la propria decadenza, e così motiverà la propria decisione di non voler vedere altri al mondo che una sola amica. In seguito al lavoro di équipe e di sostegno psicologico ed affettivo, l’inferma rinuncerà con il tempo alle sue richieste di eutanasia.

[25] Le terapie più correntemente utilizzate - come trattamento antalgico - sono, oltre alla terapia farmacologica, l'analgesia regionale con oppioidi per via spinale, l'analgesia regionale con anestetici locali o neurolitici e gli interventi neurolesivi che interrompono le vie nocicettive.

[26] Non sempre la morfina riesce ad essere uno strumento efficace per combattere il dolore. Un piccolo studio suggerisce che la ketamina può venire in aiuto alla morfina quando questa non basta a controllare il dolore. «Dieci malati di cancro, cui gli oppiacei non recavano sollievo sufficiente, hanno ricevuto ketamina (0,25 o 0,50 mg/kg ) oppure un placebo» spiega Mercadante, della SAMOT di Palermo, primo firmatario dello studio pubblicato in J. Pain Sympt. Manage, 2000, vol. 20, 246-252. «Il farmaco ha ridotto in quasi tutti l’intensità del dolore, con più efficacia alle dosi più alte e con un vantaggio significativo sul placebo» Anche gli effetti indesiderati, quali allucinazioni, il senso di “testa vuota” e la sonnolenza erano però frequenti e legati alla dose. L’autore sottolinea comunque la necessità di una maggiore sperimentazione in materia.

Secondo i risultati di uno studio britannico, condotto al St. Marks NHS Trust di Harrow e pubblicato in British Med. J., 2001, n. 322, 1154-1158, così citato in Riv. it. cure palliative, 2001, vol. 3, n.2, 97, anche per il dolore cronico non oncologico il fentanyl è una soluzione efficace, preferibile, a giudizio dei malati, alla morfina orale a rilascio prolungato. Laurie Allen, prima autrice dello studio, spiega che sono stati esaminati per effettuare lo studio oltre 200 adulti di ogni età, già in cura con oppiacei per dolori sia neuropatici sia nocicettivi o per una combinazione dei due. Metà ha ricevuto per un mese la morfina e per il mese successivo il fentanyl, in dosi equivalenti a quelle dell’oppiaceo che già impiegava; l’altra metà ha assunto gli stessi farmaci nell’ordine inverso. «Il 65% ha dichiarato di preferire il cerotto e solo il 28% la morfina; il motivo principale indicato era il miglior controllo del dolore» osserva Allen. «Anche se nel complesso l’incidenza di effetti avversi è stata simile nei due gruppi, la stitichezza era quasi dimezzata tra chi in quel momento usava il fentanyl, costoro hanno anche punteggi migliori di qualità di vita».

[27] Bisogna segnalare che un dolore particolarmente acuto può avere ripercussioni sulla salute mentale del malato di cancro; cfr. in proposito Massie, Chertkov, Roth, Psychological Issues, in (a cura di) De Vita, Jr., Hellman e Rosenberg, Cancer, Principles & Practice of Oncology, Lippincott Williams & Wilkins, 6^th ed., 3063. In particolare, le più frequenti complicazioni psichiatriche nei malati terminali di cancro sono l’ansia, la depressione e il delirio; così Flatow, Long, Specialized care of the terminally ill, in (a cura di) De Vita, Jr., Hellman e Rosenberg, op. cit., 3084-3086.

[28] E’ stato dimostrato, anche recentemente, come siano infondate le remore all’uso di oppioidi. In tal senso, Joranson, Ryan, Gilson, Dahl, Trends in Medical Use and Abuse of Opioid Analgesics, in J. Am. Med. Ass., 2000, vol. 283, 1710-1714 (la ricerca ha chiarito, in particolare, l’infondatezza del timore secondo cui l’impiego di oppioidi in medicina faciliterebbe gli abusi. Ciò è stato dimostrato attraverso il raffronto dei dati, durante gli ultimi anni, negli Stati Uniti, tra il loro uso terapeutico – fortemente aumentato – e il numero di abusi – rimasto immutato. Infatti, tra il 1990 e il 1996, si è registrato un netto aumento (quasi del 60%) dell’uso medico di morfina, di fentanyl (di oltre il 1000%), di ossicodone (del 23%) e di idromorfone (del 20%); l’unico oppioide il cui uso è calato è la meperidina, caratterizzata da una breve durata d’azione e dall’accumulo di metaboliti tossici. L’aumentato utilizzo è un parametro importante per l’Organizzazione mondiale della sanità, in quanto indice di un migliore trattamento del dolore. Per contro, durante lo stesso periodo, il numero totale di segnalazioni di abuso è aumentato soltanto del 6,6%, come rilevato dal Drug Abuse Warning Network; tra l’altro, in proporzione a quello di altri farmaci, l’abuso degli oppioidi è diminuito, passando dal 5 a meno del 4%”).

Per altri profili v. O'Neill, Hanks, Simpson, Fallon, Jenkins, Wesnes, The cognitive and psychomotor effects of morphine in healthy subjects: a randomised controlled trial of repeated (four) oral doses of dextropropoxyphene, morphine, lorazepam and placebo, in Pain, 2000, n. 85, 209-215, ove si rileva come esistano malati i quali, nel periodo in cui assumono oppiacei, sono perfettamente in grado di guidare. E’ confermato così il fatto che gli analgesici a base di morfina non compromettono necessariamente le capacità cognitive.

Nei malati terminali di cancro, a minare le capacità neuropsicologiche è di solito il dolore, ben più che gli oppiacei: così Siogren e i suoi colleghi, dell’ospedale Bispebierg di Copenaghen, a conclusione di un articolato studio su 130 pazienti, suddivisi in svariati gruppi. Gli studiosi hanno potuto esaminare in modo distinto gli effetti dei vari fattori su una serie di prestazioni neuropsicologiche, e sono giunti alla conclusione che l’uso orale di oppiacei per lunghi periodi non influisce, di per sé, sui risultati dei test. A seconda della capacità misurata, il fattore preponderante è risultato invece il performance status o la presenza di dolore; v. Pain, 2000, n. 86, 237-245.

La tossicità da oppiacei - qualora venga rispettata la dose terapeutica - si limita abitualmente alla possibile comparsa di soli 3 sintomi: sonnolenza; nausea e vomito e stipsi. Altri effetti collaterali, quali la depressione respiratoria, la disforia e la ritenzione urinaria si osservano solo in caso di sovradosaggio; in tal senso Andreoletti, Morfina: istruzioni per l’uso, in Medicinae doctor, 1999, 30.

Per ulteriori approfondimenti in tema, si vedano Jacox et al., New clinical practice guidelines for the management of pain in patients with cancer, in New England J. Med., 1994, vol. 330, 651-655; FO. N. CA. M., Le cure palliative e l’assistenza alla malattia in fase terminale. Protocollo Marzo 1997; Arner, Lack of analgesic effect of opioids on neuropathic and idiopathic forms of pain, in Pain, 1988, n. 33, 11-23; Ventafridda et al., Trattamento farmacologico del dolore cronico da cancro: gli oppioidi, in Argomenti di oncologia, 1988, n. 9, 213-221; Ventafridda, Terapia del dolore, in Riv. it. cure palliative, 1988, 53-73.

[29] La diffusa sensibilità nei confronti della lotta al dolore - in particolare quello provocato dal cancro - ha portato alla sperimentazione di metodi alternativi all’uso della morfina: v. Munafò e Trim, Dolore cronico. Il manuale dell’infermiere, Milano, 2001, 133 e ss. Tra queste terapie, vi sono l’agopuntura, l’ipnosi, il rilassamento, la TENS (Transcutaneaus Electrical Nerve Stimulation). Esse hanno già prodotto qua e là risultati incoraggianti, ma solo il tempo e la ricerca potranno confermare le loro potenzialità e i loro limiti. Sottolineano il ruolo fondamentale delle cure alternative, da un punto di vista psicologico, Massie, Chertkov, Roth, Psychological Issues, cit., 3064.

Non subisce pause, comunque, la ricerca - in sede scientifica - di farmaci alternativi alla morfina. E’ recente la notizia di uno studioso filippino il quale ha individuato una molecola, un peptide, dotata di una caratteristica eccezionale: mille volte più potente della morfina. La molecola è stata estratta dal paguro che vive immerso nei mari dei Carabi; un crostaceo apparentemente innocuo, ma in effetti armato di un veleno molto potente, capace di immobilizzare all’istante i piccoli pesci scelti come prede. Tale scoperta potrebbe consentire di produrre un nuovo farmaco, atto, secondo gli esperti, ad imprimere una profonda rivoluzione nel campo della lotta al dolore. Cfr. il Corriere della sera, 21.7.2001.

[30] La dose adeguata è quella che fa passare il dolore - o lo attenua in misura conveniente - senza provocare effetti collaterali indesiderati. Va sempre preferita la via orale; gli effetti collaterali (nausea, stitichezza) debbono essere trattati sistematicamente: i placebo non vanno mai usati.

[31] E ciò senza dimenticare le conseguenze che, sul terreno disciplinare, un eventuale trattamento inadeguato del dolore potrebbe produrre in capo al medico curante. «Nel 1999 – nota il Tribunale dei diritti del malato – la prestigiosa rivista medica inglese British Medical Journal riportava la notizia di un medico americano che era stato oggetto di un provvedimento disciplinare per non aver trattato con i mezzi a sua disposizione il dolore grave di un suo paziente», Zavoli, op. cit., 40.

[32] Vedi Furrow, Pain management and provider liability: no more excuses, in J. Law Med. & Ethics, 2001, n. 29, 28-51.

[33] Furrow, op. loc. cit.

[34] In particolare sono da tenere presenti le seguenti norme: art. 3 - “Dovere del medico è la tutela della vita, della salute fisica e psichica dell'Uomo e il sollievo dalla sofferenza nel rispetto della libertà e della dignità della persona umana”; art. 15 - “I trattamenti che comportino una diminuzione della resistenza psico-fisica del malato possono essere attuati, previo accertamento delle necessità terapeutiche, e solo al fine di procurare un concreto beneficio clinico al malato o di alleviarne le sofferenze”; art. 20 - “Il medico non può abbandonare il malato ritenuto inguaribile, ma deve continuare ad assisterlo anche al solo fine di lenirne la sofferenza fisica e psichica”; art. 37 - “In caso di malattie a prognosi sicuramente infausta o pervenute alla fase terminale, il medico deve limitare la sua opera all'assistenza morale e alla terapia atta a risparmiare inutili sofferenze, fornendo al malato i trattamenti appropriati a tutela, per quanto possibile, della qualità di vita”

Si veda, inoltre, quanto previsto dall’American Medical Association’s Code of Medical Ethics, ritenuto il fondamento delle azioni risarcitorie nei confronti dei medici negligenti: “physicians have an obligation to relieve pain and suffering and to promote the dignity and autonomy of dying patients in their care. This includes providing effective palliative treatment even though it may foreseeable hasten death”.

[35] In tal senso Cherney e Catane, Professional Negligence in the Management of Cancer Pain, in Cancer, 1995, n. 76, 2181.

[36] E’ bene ricordare che la condotta di un medico, il quale non si attivi tempestivamente per lenire i dolori di un malato terminale, può avere anche una rilevanza penale. E’ quanto ha stabilito Cass., VI sez. pen., 27 giugno 2000, n. 10445, in Riv. pen., 2000, 1135: «Fra gli interventi che il sanitario investito della funzione di “guardia medica” è tenuto a compiere senza ritardo, ai sensi dell’art. 13 d.P.R. 25 gennaio 1991, n. 41, ed il cui rifiuto è suscettibile di dar luogo alla configurabilità del delitto di cui all’art. 328, comma 1, c.p., possono rientrare anche quelli di c.d. “terapia del dolore”. (Nella specie, in applicazione di tale principio, la S.C. ha ritenuto che correttamente fosse stata affermata la penale responsabilità di un medico il quale – secondo la ricostruzione dei fatti emergente dalla sentenza di merito – si era indebitamente rifiutato di accedere al domicilio di un’ammalata terminale di cancro i cui familiari avevano richiesto un urgente intervento finalizzato ad alleviare le atroci sofferenze della loro congiunta)».

[37] Manfredi, Intervista, in Zavoli op. cit., 238.

[38] Ambrosio e Bona, Il risarcimento dei danni da errata diagnosi di patologia tumorale, in AA.VV., Aspetti clinici, medico-legali e giuridici nel ritardo diagnostico del carcinoma laringeo, Torino, 2002, 79-126.

[39] «Potrebbe ben accadere che l’errore diagnostico non privi il paziente di chance di vita, ma semplicemente peggiori la sua esistenza per una miriade di fattori che vanno dal doversi sottoporre ad interventi più invasivi al gravare maggiormente sui propri famigliari. In breve, pare che il danno esistenziale possa ritagliarsi un suo preciso spazio con riferimento al peggioramento della qualità della vita, a meno che la privazione delle chances si giochi non già sul versante quoad vitam, bensì sotto il profilo del quoad valetudinem (cioè di vita libera da malattia)», così Ambrosio e Bona, op. cit., 98).

[40] «A proposito dell’obbligo di risarcimento dei danni a carico del servizio sanitario pubblico, si segnala un’importante precedente in occasione del quale il pretore di Bologna aveva riconosciuto il diritto al risarcimento del danno patrimoniale a favore di un soggetto malato il quale a causa della mancanza di disponibilità da parte di un ospedale pubblico di apparecchiature mediche idonee a curarlo si era dovuto rivolgere ad un ente privato, con conseguenti rilevanti esborsi di danaro (Pret. Bologna, 10 settembre 1987, in Giust. civ., 1988, I, 3035, con nota adesiva di Dogliotti, Il diritto alla salute ad una nuova svolta)», così Longo, I diritti dei malati cronici e dei propri familiari, in Fam. e dir., 1999, 411);

[41] Furrow, op. cit., 35: «Witnessing a family member in a hospital or nursing home suffer from unrelieved pain is itself painful»; con riguardo all’emotional distress patito in relazione alla prestazione di trattamenti sanitari, si ricorda ad esempio il caso Oswald v. Leyland, 453 N.W. 2d 634, IOWA 1990, con il quale fu riconosciuto un risarcimento per emotional distress e mental anguish inflitto a due genitori, in relazione alle prestazioni di medici ed ostetrici, che avevano fornito, in maniera aggressiva e drammatizzata, informazioni sullo stato di salute del nascituro. La Corte, sottolineando la vulnerabilità dei genitori, affermò: “where the nature of the relationship between the parties is such that there arises a duty to exercise ordinary care to avoid causing emotional harm…. [W]e think liability for emotional injury should attach to the delivery of medical services” [quando la natura del rapporto tra le parti è tale da far sorgere un dovere di utilizzare l’ordinaria diligenza per evitare di causare una sofferenza psicologica (…) riteniamo che dovrebbe derivare una responsabilità per danno non patrimoniale dalla prestazione di servizi medici].

V. anche Wargelin v. Sisters of Mercy Health Corporation, 385 N.W. 2d 732, Mitch. Ct. App. 1986, con riguardo al caso del neonato cianotico e privo di respiro, posto dall’ostetrica sul petto della madre (come se fosse stato sano) e poi sottrattole per essere sottoposto inutilmente a tentativi di rianimazione mediante stimolazione elettrica. Rispetto al risarcimento del danno a favore dei familiari è stato fatto giustamente notare che: «il rifiuto di un ospedale pubblico di effettuare quelle prestazioni sanitarie necessarie ad un malato cronico – ivi compreso il ricovero – può integrare il reato di cui all’art. 328 c.p. E di fronte ad un rifiuto del genere, un familiare stretto che da quel momento si vede costretto a modificare in negativo gli aspetti della propria vita che caratterizzano l’armoniosa dimensione psicologica ed esistenziale raggiunta (vita familiare) (…) ben potrebbe aver titolo a domandare il risarcimento sia del danno patrimoniale sia del danno non patrimoniale», così Longo, I diritti dei malati cronici e dei propri familiari, in Fam. e dir., 1999, 412).

[42] «Mi prendo la libertà di giudicare umiliante per il sistema sanitario – sebbene essa esprima una benvenuta supplenza in materia – la sentenza grazie alla quale un’ammalata di tumore con forti dolori si è vista riconoscere il diritto di assumere la marijuana. Il magistrato veneziano Barbara Bordot ha ordinato all’ASL di San Donà di Piave di procurarsi all’estero – per esempio in Olanda, dove a scopo terapeutico la droga è venuta in farmacia – il quantitativo necessario per lenire il dolore di un malato terminale. Era la prima volta che ciò accadeva in Italia, dove l’uso della cannabis è, senza eccezioni, illegale. Al di là di ogni altro problema cui il caso rimanda, la sentenza rappresenta una grave lezione», così Zavoli, op. cit., 65).

[43] Sulla tutela d’urgenza a favore di persone bisognose di cure immediate nei confronti della p.a., v. la recente ordinanza cautelare del Trib. Roma, Sez. Lavoro, 6.3.2001, Pres. Torrice, Est. Leone, a quanto consta, fino ad oggi inedita. Con questa ordinanza il Giudice capitolino ha imposto alla ASL di pagare mensilmente la retta, per la frequenza da parte di un giovane autistico di una struttura terapeutica privata non convenzionata, stante l’inesistenza nel territorio regionale di strutture pubbliche specializzate, deputate all'accoglienza ed alla cura dei soggetti autistici, e a causa della presenza di un'unica struttura convenzionata "Anni Verdi", con un ridotto numero di posti disponibili.

Il passaggio della motivazione che qui interessa è il seguente: «Le premesse in fatto sopra enunciate rappresentano con evidenza un quadro di sicura compromissione della salute di Gianluca L., cui il nostro legislatore costituente ha riconosciuto e sancito, con l'art. 32, un diritto ed una conseguente tutela che non sembra essere stata attuata nel caso di specie. La norma costituzionale indica come fondamentale diritto dell'uomo, quello alla salute, non altrimenti comprimibile da limitazioni ed omissioni di sorta. L'art. 3 dello stesso testo costituzionale, dopo aver sancito l'eguaglianza e la pari dignità di tutti i cittadini, impone come compito dello Stato quello di rimuovere in concreto tutti gli ostacoli che, in concreto, (...) impediscono il pieno sviluppo della persona umana. Quelle enunciate non rappresentano soltanto le norme programmatiche cui ispirare gli interventi legislativi ovvero amministrativi, ma costituiscono precetti di immediata applicazione nel concreto riconoscimento dei diritti dei singoli. L'enunciato diritto alla salute, ed il contestuale obbligo di rimozione degli ostacoli impeditivi dello sviluppo pieno della persona umana, si traducono, infatti, nel pieno riconoscimento del soggetto in questione a ricevere le cure necessarie alla sua salute, ed a riceverle secondo le modalità pratiche più adeguate a perseguire l'efficacia della tutela, pur se incompatibili con le strutture sanitarie attualmente esistenti».

Il tribunale prosegue affermando che la p.a. ha il compito istituzionale di superare gli ostacoli impeditivi del pieno sviluppo della persona umana e che, quindi, è in ogni caso obbligata ad un facere in questo senso - non rappresentando giustificazione alla sua immobilità una somma di carenze di natura strutturale od economica. E’ evidente come il principio della tutelabilità - anche in via d’urgenza - di un diritto alla realizzazione personale, sia senz’altro estensibile alla fattispecie qui in considerazione del malato terminale.